PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

KECAMATAN SEKINCAU
PEKON PAMPANGAN
Jl. Raya Pampangan No. 168 Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat Email:
pampangan2001@gmail.com Kode Pos: 34886

SURAT PENGANTAR IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300/365/2001/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Peratin Pampangan, Kecamatan Sekincau,

Kabupaten Lampung Barat, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD NUH SIREGAR
2. NIK / No KTP : 1804080810930001
3. No. KK : 1804086805500001
4. Kepala Keluarga : ROSMAWANI HARAHAP
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pampangan/08 Oktober 1993
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : PAMPANGAN B RT 001 / RW 011 Pemangku
Pampangan B Pekon Pampangan, Kecamatan
Sekincau, Kabupaten Lampung Barat
8. Agama : Islam
9. Status : Belum Kawin
10. Pendidikan : Diploma IV/ Strata I
11. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat Izin
Keramaian berupa Pesta Pernikahan mulai tanggal 03
Agustus 2022 08:00 sampai dengan 03 Agustus 2022
18:00 dengan keperluan Permohonan Izin.

Orang tersebut adalah benar-benar warga Pekon Pampangan dengan data seperti di
atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pampangan, 15 Juli 2022

Pemegang Surat Peratin Pampangan

MUHAMMAD NUH SIREGAR AGUNG IMAM PRASETYO

Nomor : ................................
Tanggal : ................................
Mengetahui,
Camat Sekincau

.................................

1804082001 300