Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Permohonan SIP Rumdin

    Diunggah oleh

    kasongan puskesmas
    13 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan2 halaman

    Surat Permohonan SIP Rumdin

    Diunggah oleh

    kasongan puskesmas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Kasongan, 03 Januari 2022

    Nomor : Lepas Kepada


    Lampiran: 1 ( satu ) Rangkap Yth. Bapak Bupati Katingan
    Perihal : Permohonan Perpanjangan Cq. Sekretariat Daerah Selaku
    Menempati rumah dinas milik Pengelola Barang Aset Milik
    Pemerintah Kabupaten Katingan Pemerintah Kabupaten Katingan
    di -
    Kasongan

    Dengan Hormat,
    Saya yang bertanda tangan dibawah ini
    Nama : MAREVANA, A.Md.Kep
    NIP : 19810315 200604 2 013
    Tempat dan Tanggal Lahir : Sampit, 15 Maret 1981
    Instansi Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Kasongan
    Jabatan : Perawat Mahir
    Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
    No. Telepon / Handphone : 085249151266
    Susunan Keluarga segaris lurus * )

    No Nama Jenis Kelamin Umur Keterangan


    Urut (Tahun)
    1 2 3 4 5
    1 Aprianus Tuah Laki-laki 43 Tahun Suami
    2 Calista Eka Triana Perempuan 18 Tahun Anak
    3 Grecia Sintya Laura Perempuan 14 Tahun Anak
    4 Josephin Berta Indriaty Perempuan 8 Tahun Anak
    Untuk menempati perumahan dinas :

    A. Letak
     Jalan / Nomor : Jl. Tugu / Rumah Dinas Paramedis Unit 4
     Kelurahan / Desa / RT / RW : Kasongan Baru / RT.01
     Kecamatan : Katingan Hilir
     Kabupaten : Katingan
     Provinsi : Kalimantan Tengah
    B. Type Kelas / Nomor Register : 03.11.02.02.14 / 0002
    C. Konstruksi : Kayu
    D. Dibangun Pada Tahun : 2006
    E. Luas Bangunan :-
    F. luas Tanah :-

    Mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat kiranya menempati rumah dinas,
    Pemerintah Kabupaten Katingan yang terletak di Jl. Tugu RT.01 Kasongan Baru untuk
    penerbitan Surat Izin Penghuni (SIP) bersama ini terlampir persyaratan sebagai
    berikut :

    1. Karpeg
    2. SK Jabatan Terakhir
    3. Pas Photo 4 x 6 cm 1 Lembar (Berwarna)
    4. Surat Pernyataan Calon Penghuni Rumah Dinas

    Demikian permohonan kami, atas berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

    Yang Bermohon

    MAREVANA, A.Md.Kep
    NIP. 19810315 200604 2 013

    Kasongan, 02 Januari 2023


    Nomor : Lepas Kepada
    Lampiran: 1 ( satu ) Rangkap Yth. Bapak Bupati Katingan
    Perihal : Permohonan Perpanjangan Cq. Sekretariat Daerah Selaku
    Menempati rumah dinas milik Pengelola Barang Aset Milik
    Pemerintah Kabupaten Katingan Pemerintah Kabupaten Katingan
    di -
    Kasongan

    Dengan Hormat,
    Saya yang bertanda tangan dibawah ini
    Nama : dr. JERRY BERLIANTO BINTI
    NIP :-
    Tempat dan Tanggal Lahir : Palangkaraya, 03 Maret 1991
    Instansi Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Kasongan
    Jabatan : Dokter Umum
    Pangkat / Golongan : PHL
    No. Telepon / Handphone : 081280780399
    Susunan Keluarga segaris lurus * )

    No Nama Jenis Kelamin Umur Keterangan


    Urut (Tahun)
    1 2 3 4 5
    1 - - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    Untuk menempati perumahan dinas :

    A. Letak
     Jalan / Nomor : Jl. AMD / Rumah Dinas Paramedis Unit 9
     Kelurahan / Desa / RT / RW : Kasongan Lama / RT.13
     Kecamatan : Katingan Hilir
     Kabupaten : Katingan
     Provinsi : Kalimantan Tengah
    B. Type Kelas / Nomor Register : 03.11.02.02.13 / 0003
    C. Konstruksi : Beton
    D. Dibangun Pada Tahun : 2008
    E. Luas Bangunan :-
    F. luas Tanah :-

    Mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat kiranya menempati rumah dinas,
    Pemerintah Kabupaten Katingan yang terletak di Jl. AMD RT.13 Kasongan Lama untuk
    penerbitan Surat Izin Penghuni (SIP) bersama ini terlampir persyaratan sebagai
    berikut :

    1. SK PHL di UPTD Puskesmas Kasongan


    2. Pas Photo 4 x 6 cm 1 Lembar (Berwarna)
    3. Surat Pernyataan Calon Penghuni Rumah Dinas

    Demikian permohonan kami, atas berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

    Yang Bermohon

    dr. JERRY BERLIANTO BINTI

    Anda mungkin juga menyukai