SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum TIMBUL
HARAHAP. Dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, menerangkan bahwa
Almarhum TIMBUL HARAHAP, tempat tinggal terakhir di Kp. Kramat RT. 005 RW. 016
Kelurahan Cililitan, Kecamatan Kramat Jati,Kota Administrasi Jakarta Timur, telah meninggal
dunia di Jakarta pada tanggal 7 Januari 20021 sesuai dengan Akta Kematian Nomor 3175-KM-
18012021-0074 tertanggal 18 Januari 2021 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan
Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta.

Dari perkawinan Almarhum TIMBUL HARAHAP dengan REME SIHOTANG, tempat tinggal
terakhir di Kp. Kramat RT. 005 RW. 016 Kelurahan Cililitan, Kecamatan Kramat Jati, Kota
Administrasi Jakarta Timur,Berdasarkan Akte Perkawinan nomor 22/JP/1987 tertanggal 2
Pebruari 1987 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Jakarta Pusat, dari pernikahannya
dikarunia 3 (tiga) orang , 1 (satu) orang anak bernama EKO FILNANDO HARAHAP, tempat
tinggal terakhir di Kp. Kramat RT. 005 RW. 016 Kelurahan Cililitan, Kecamatan Kramat Jati,Kota
Administrasi Jakarta Timur, lahir di Jakarta, pada tanggal 22 Desember 1987, status belum
pernah menikah dan telah meninggal dunia pada tanggal 24 Agustus 2014 sesuai IPTM Nomor
0066-C.20/31.75.04.1006/-1.795.25/e/2021 dan 2 (dua) orang anak yang masih hidup, yaitu:

1. Nama : EVA MELIYANTI HARAHAP

Tempat/Tgl. Lahir : Tarutung, 21-02-1990
NIK : 3175046102900009
Alamat : Kp. Kramat RT. 005 RW. 016
Kelurahan Cililitan, Kecamatan Kramat Jati
Kota Administrasi Jakarta Timur

2. Nama : JOSUA
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 28-09-1991
NIK : 3175042809910003
Alamat : Kp. Kramat RT. 005 RW. 016
Kelurahan Cililitan, Kecamatan Kramat Jati
Kota Administrasi Jakarta Timur

Demikian Kami Ahli Waris Almarhum TIMBUL HARAHAP, apabila dikemudian hari terbukti
ternyata kami memberikan keterangan yang tidak benar/palsu sebagaimana ketentuan pasal
242 KUHP atau adanya tuntutan/gugatan dari pihak lain baik perdata maupun pidana, maka
kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak RT/RW, Kelurahan dan
Kecamatan yang turut serta menandatangani surat keterangan ahli waris ini.

Disambung Ke Belakang

Jakarta, 06 Mei 2021

Tanda Tangan Ahli Waris

1. REME SIHOTANG .……………..……………….................

Materai
2. EVA MELIYANTI HARAHAP ...............................................
10000

3. JOSUA ……………………………………..……

Saksi-saksi :

1. ................................... ..........................
NIK ............................

2. .................................. ..........................
NIK............................
 Dicatat dalam Register

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Ketua RT 005 RW 016 Ketua RW 016

_____________________ _____________________

Atas permintaan para ahli Benar bahwa tempat tinggal terakhir

waris telah dicatat dalam Almarhum TIMBUL HARAHAP beralamat Kp. Kramat RT.
buku register di Kecamatan 005 RW. 016 Kelurahan Cililitan, Kecamatan Kramat Jati,
Kramat Jati Kota Administrasi Jakarta Timur. Atas permintaan para ahli
Nomor : waris keterangan ini dicatat dalam buku register di
Tanggal : Kelurahan Cililitan
Camat Kramat Jati Nomor :
Tanggal :
Lurah Cililitan

AGUNG BUDI SANTOSO

NIP.197104171998031006