SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah segenap ahli waris

dari almarhum M SUKRI (dalam akta kematian tertulis: M SYUKRI)
untuk selanjutnya disebut “Almarhum”, menerangkan dengan
sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bila diperlukan bahwa
Almarhum bertempat tinggal terakhir di kp Kepuh GK III 984, RT/RW:
050/015, Kelurahan/Desa Klitren, Kecamatan Gondokusuman, Kota
Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, pada tanggal 07-
09-1195 (tujuh September tahun seribu sembilan ratus sembilan
puluh lima), telah meninggal dunia di Yogyakarta, sedemikian
berdasarkan Akta Kematian Nomor 3471-KM-04112015-0010, tanggal 10-
09-2015 (sepuluh September tahun dua ribu lima belas) yang dibuat
dan ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota
Yogyakarta.

Semasa hidupnya Almarhum telah menikah untuk pertama dan terakhir

kalinya dengan KUSTITA, bertempat tinggal di Sarirejo II,
Singosaren II, RT/RW: 005/-, Kelurahan/Desa Singosaren, Kecamatan
Banguntapan, Kabupaten Bantul, Provinsi Daerah Itimewa Yogyakarta,
telah meninggal dunia di Bantul, sedemikian berdasarkan Akta
Kematian Nomor 15/PE/SNG/II/2019, tanggal 22-04—1998 (dua puluh
dua April tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan) yang
dibuat dan ditandatangani Lurah Desa Singosaren.

Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 6 (Enam) orang

anak, yaitu:

1. MUHAMMAD RACHMAD JOKO WAHYONO dalam Kartu Tanda Penduduk

tertulis : M. RACHMAD JOKO WAHYONO, lahir di Klaten, pada
tanggal 24-04-1959 (dua puluh empat April tahun seribu sembilan
ratus lima puluh sembilan), Wiraswasta, bertempat tinggal di
Jalan Sultan Agung Nomor 35, RT/RW: 034/009, Kelurahan/Desa
Gunungketur, Kecamatan Pakualaman, Kota Yogyakarta, Provinsi
 Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan: 34710212404590001.
2. FAJAR ROCHANI, lahir di Klaten, pada tanggal 09-09-1960
(sembilan September tahun seribu sembilan ratus enam puluh),
Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kepuh GK 3/984,
RT/RW: 050/013, Kelurahan/Desa Klitren, Kecamatan Gondokusuman,
Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
3471034909600001.
3. YUSUF GATOT, bertempat tinggal Kuantan Regency A-9, RT/RW:
008/003, Kelurahan/Desa Tegalrejo, Kecamatan Tegalrejo, Kota
Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, telah
meninggal dunia di Sleman, sedemikian berdasarkan Akta Kematian
Nomor 3471-KM-20122016-0015, tanggal 11-12—2016 (sebelas
Desember tahun dua ribu enam belas) yang dibuat dan
ditandatangani Kepala Dinas Kepependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota Yogyakarta.
Semasa hidupnya Almarhum telah menikah untuk pertama dan
terakhir kalinya dengan IDA, dan dikaruniai satu orang anak
SALSABILLA ANWARI, Lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-07-1992
(satu Juli tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh dua),
bertempat tinggal di Kuantan Regency A-9, RT/RW: 008/003,
Kelurahan/Desa Tegalrejo, Kecamatan Tegalrejo, Kota Yogyakarta,
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
4. TOTOK ISMARYANTI, Sarjana Ilmu Pemerintahan, dalam Kartu Tanda
Penduduk tertulis : TOTOK ISMARYANTI, SIP, lahir di Yogyakarta,
pada tanggal 12-05-1965 (dua belas Mei tahun seribu sembilan
ratus enam puluh lima), Wiraswasta, bertempat tinggal di
Nomporejo, RT/RW: 004/027, Kelurahan/Desa Wedomartani,
Kecamatan Ngemplak, Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan: 3404111205650003.
5. SIGIT MUJI RAHARJA, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 12-08-
1967 (dua belas Agustus tahun seribu sembilan ratus enam puluh
tujuh), Wiraswasta, bertempat tinggal di Kepuh GK 3/984, RT/RW:
050/013, Kelurahan/Desa Klitren, Kecamatan Gondokusuman, Kota
Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
3471031208670001.
6. NUR HIDAYATI, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 12-04-1973 (dua
belas April tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga),
Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kepuh GK 3/984,
RT/RW: 050/013, Kelurahan/Desa Klitren, Kecamatan Gondokusuman,
Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
3471035204730001.

Dengan demikian, maka ahliwaris dari Almarhum adalah 5 (lima)

orang anak kandung dan 1 (satu) orang cucu kandung tersebut
diatas, yaitu:

1. M. RACHMAD JOKO WAHYONO (anak)

2. FAJAR ROCHANI (anak)
3. SALSABILLA ANWARI (Cucu)
4. TOTOK ISMARYANTI (anak)
5. SIGIT MUJI RAHARJA (anak)
6. NUR HIDAYATI (anak)

Sebagai segenap ahli waris dari Almarhum, selain kami tersebut

diatas sudah tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Di samping meninggalk anahliwaris tersebut di atas, Almarhum

jugameninggalkan warisan yang berupa sebidang tanah yang tanda
bukti haknya berupa:

Sertifikat Hak Milik Nomor: 21/Klitren, seluas 80 m²

(delapan puluh meter persegi), Surat Ukur Nomor: 2635, tanggal 02-
09-1985, terletak di Desa/Kelurahan Klitren, Kecamatan
Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta, yang terakhir tercatat atas nama M SUKRI.

Demikian surat keterangan waris ini dibuat dengan sesungguhnya dan

dalam keadaan sadar dan sehat baik jasmani maupun rohani serta
tidak ada pengaruh atau paksaa nbaik langsung maupun tidak
langsung dari pihak manapun juga.

Apabila di kemudian hari, Surat Keterangan Waris ini tidak benar

atau palsu kami semua tersebut di atas bersedia untuk menanggung
akibatnya sesuai aturan hukum yang berlaku.

Sleman, 28 Juli 2018

Kami para ahliwaris yang menyatakan/ menerangkan:

1. M. RACHMAD JOKO WAHYONO (anak) ......................

2. FAJAR ROCHANI (anak) ......................
3. SALSABILLA ANWARI (Cucu) ......................
4. TOTOK ISMARYANTO,SIP (anak) ......................
5. SIGIT MUJI RAHARJA (anak) ......................
6. NUR HIDAYATI (anak) ......................

Saksi-saksi:
1. .........................
2. .........................

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RW. 038 Ketua RT. 004

(............................) (..............................)
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui dan menguatkan, Mengetahui
Camat Kecamatan Gondokusuman Pernyataan tersebut diatas,
Kepala Kelurahan (Lurah) Klitren

(..........................) (..............................)