PERNYATAAN AHLI WARIS DAN SAKSI WARIS

Nomor : 01

Pada hari ini, Senin, tanggal 3 April 2023, pukul 11.00 WIB ---

Menghadap di hadapan saya, SAJIDA MUSTOFAFI MUKARROM, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris Kota

Yogyakarta, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini :

-------------------------------------------------

1.
Tuan Sumanto, lahir di Sleman, pada tanggal 4 Maret 1965, Warga Negara Indonesia, pekerjaan Wirausaha,

bertempat tinggal di Jalan Nyi Widji Adhisoro no.10, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004, Kelurahan Prenggan,

Kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor Induk Kependudukan : 3337773000889 —--------------------

2.
Nyonya Sulistiawati, lahir di Padang, pada tanggal 20 April 1999, Warga Negara Indonesia, pekerjaan Wiraswasta,

bertempat tinggal di Jalan Nyi Widji Adhisoro no.9, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004, Kelurahan Prenggan,

Kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor Induk Kependudukan : 3330888777755 pada saat ini bertindak atas diri sendiri dan berdasarkan penetapan

Putusan PN YOGYAKARTA Nomor 117/Pdt.P/2023/PN Yyk Tanggal 31 Maret 2019 sebagai pengampu dari :

3.
Tuan Rio Dewanto, lahir di Sleman, pada tanggal 20 januari 2000, Warga Negara Indonesia, tidak bekerja,

bertempat tinggal di Jalan Nyi Widji Adhisoro no.9, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004, Kelurahan Prenggan,

Kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor Induk Kependudukan : 3330888777766 —--------------------

- Para Penghadap saya, Notaris kenal dari Tanda Pengenal yang diperlihatkan kepada saya, Notaris. -------------------

- Para Penghadap terlebih dahulu menerangkan bahwa mereka adalah para ahli waris dan saksi waris dari Almarhumah

Nyonya Jessica Iskandar........ dan dengan akta ini bermaksud membuat pernyataan guna mendapatkan Akta Keterangan

Hak Mewaris. –------------

- Selanjutnya Para Penghadap menyatakan dengan sesungguhnya atas dasar mencintai kebenaran, kesungguhan dan

kejujuran serta berani diangkat sumpah menerangkan hal-hal sebagai berikut : --------------------------------------------------

- Bahwa Almarhumah Jessica Iskandar lahir di Pontianak pada tanggal 21 Januari 1967, telah meninggal dunia di Kota

Yogyakarta pada tanggal 1 April 2023, sedemikian ternyata dalam Kutipan Akta Kematian Nomor 329/KU/2023

1
 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta, tertanggal 2 April 2023,

untuk selanjutnya dalam akta ini disebut : --------------------

--------------------------- PEWARIS ---------------------

- Bahwa PEWARIS semasa hidupnya terakhir bertempat tinggal di Jalan Nyi Widji Adhisoro no.10, Rukun Tetangga 003,

Rukun Warga 004, Kelurahan Prenggan, Kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta-------

- Bahwa PEWARIS semasa hidupnya telah melakukan perkawinan yang merupakan satu-satunya perkawinan yang sah,

yaitu dengan Tuan lahir di Sleman, pada tanggal 4 Maret 1965, Warga Negara Indonesia, pekerjaan Wirausaha,

bertempat tinggal di Jalan Nyi Widji Adhisoro no.10, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004, Kelurahan Prenggan,

Kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor Induk Kependudukan : 3337773000889 ---------------------

Sedemikian ternyata dalam Akta Perkawinan nomor AK 698 000 0184 tahun 1990, tanpa membuat perjanjian kawin

dalam bentuk apapun sehingga terjadi percampuran harta lengkap, sehingga dengan demikian berdasarkan ketentuan

Pasal 53 Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang

Perkawinan, segala harta yang dibawa kedalam perkawinan tersebut (Harta Bawaan) tetap dimiliki masing-masing

pihak yang membawa, sedangkan seluruh harta yang diperoleh dalam perkawinan kecuali yang berasal dari warisan

dan hadiah menjadi Harta Bersama. ---------------

- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu : --------------------------------------------

1.
Tuan ........, lahir di ........, pada tanggal ..............., Warga Negara Indonesia, pekerjaan ............., bertempat

tinggal di ............., Rukun Tetangga ..., Rukun Warga ..., Kelurahan ........., Kecamatan ........., Kota Yogyakarta,

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan :

............... --------------------------------------

2.
Tuan ........, lahir di ........, pada tanggal ..............., Warga Negara Indonesia, pekerjaan ............., bertempat

tinggal di ............., Rukun Tetangga ..., Rukun Warga ..., Kelurahan ........., Kecamatan ........., Kota Yogyakarta,

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan :

............... --------------------------------------

- Bahwa selain kedua anak tersebuat di atas, PEWARIS tidak mempunyai anak lain baik anak angkat maupun anak yang di

akui. ---------------------------------------------------

- Bahwa isteri dan kedua anak PEWARIS tersebut di atas sampai saat ini masih hidup. ---------------------------

2
Akhirnya para penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran data,

keaslian dan keterangan identitas pihak-pihak yang namanya tersebut dalam akta ini dan seluruh dokumen yang menjadi

dasar dibuatnya akta ini tanpa ada yang dikecualikan, yang disampaikan kepada saya, Notaris, sehingga apabila dikemudian

hari sejak ditandatanganinya akta ini timbul sengketa dengan nama dan dalam bentuk apapun yang disebabkan karena akta

ini, maka para pihak yang membuat keterangan dengan ini berjanji mengikatkan dirinya untuk bertanggung jawab dan

bersedia menanggung resiko yang timbul dan dengan ini para penghadap menyatakan dengan tegas membebaskan saya,

Notaris dan para saksi dari turut bertanggung jawab dan memikul baik sebagian maupun seluruhnya akibat hukum yang

timbul karena sengketa tersebut. ---------------------------

Selanjutnya Para Penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini. ---------------------------------

--------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------

dibuat dan diselesaikan di Yogyakarta, pada hari, tanggal, dan pukul tersebut pada bahagian awal akta ini dengan dihadiri

oleh : --------------------------------------------

1. Tuan TRIYOGA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, lahir di Pemalang, pada tanggal 03 Oktober 1981, Warga Negara

Indonesia, bertempat tingal di Belik Timur, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 009, Kelurahan Belik, Kecamatan Belik, Kota

Yogyakarta, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: 3327034310815728;

---------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Tuan JULIAN NOOR, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, lahir di Magelang, pada tanggal 24 April 1984, Warga Negara

Indonesia, bertempat tinggal di Talun Kidul, Rukun Tetangga 01, Rukun Warga 10, Kelurahan Banyudono, Kecamatan

Dukun, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah IstimewaYogyakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor

11.1912.240484.0001;.. --------------------------------

Keduanya pegawai Kantor Notaris, sebagai para saksi. -------

Akta ini setelah saya, Notaris, bacakan kepada para penghadap dan para saksi, maka seketika itu juga lalu ditandatangani

oleh para penghadap, para saksi dan saya, Notaris. ---------------------------------------------------

Dibuat dengan tanpa perubahan sama sekali. -----------------

Ahli waris

Materai 10000

( sumanto )

( sulistiawati )

3
Atas nama diri sendiri dan pengampu dari tuan rio dewanto

( Sajida Mustofafi M S.H., M.Kn. )

Notaris di Kota Yogyakarta

Saksi saksi

Materai 10000

( tuan TRIYOGA S.H.,M.Kn. ) ( tuan JULIAN NOOR S.H.,M.Kn. )