KETERANGAN SAKSI

Nomor : XX.

Pada hari ini, Kamis, tanggal 05-03-2020 (lima Maret dua ribu dua puluh), pukul
10.10 WIB (sepuluh lebih sepuluh menit) Waktu Indonesia Barat. -----------------------
Hadir dihadapan Saya, RETNO AGUSTIANNINGSIH, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Magister Hukum, Notaris di Kabupaten Sleman, dengan
dihadiri para saksi-saksi yang Saya, Notaris kenal dan yang nama-namanya akan
disebut pada bagian akhir akta ini: ------------------------------------------------------------
I. Tuan XXXXXXXXXXXXXX, lahir di Boyolali, pada tanggal 03-08-1979 (tiga
Agustus seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Karyawan Swasta, Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dusun Jagang Kidul, Rukun Tetangga 003,
Rukun Warga 003, Kelurahan/Desa Salam, Kecamatan Salam, Kabupaten
Magelang, Provinsi Jawa Tengah, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan : XXXXXXXXXXXXXX; --------------------------
II. Tuan XXXXXXXXXXXXXX, lahir di Boyolali, pada tanggal 28-11-1982 (dua
puluh delapan November seribu sembilan ratus delapan puluh dua), Karyawan
Swasta, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Pete VIII, Rukun Tetangga
004, Rukun Warga 017, Kelurahan/Desa Sidomoyo, Kecamatan Godean,
Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : XXXXXXXXXXXXXX;
-----
- Penghadap Saya, Notaris, kenal.----------------------------------------------------------
- Penghadap menerangkan kepada saya, Notaris, hal-hal sebagai berikut:------------
1. Bahwa kami telah mengenal lama dengan baik dan hidup bertetanggaan
dengan keluarga Nyonya XXXXXXXXXXXXXX dan suami Tuan
XXXXXXXXXXXXXX.--------------------------------------------------------------
-
2. Bahwa pada tanggal 02-05-2019 (dua Mei dua ribu sembilan belas) Telah
meninggal dunia Nyonya XXXXXXXXXXXXXX, bertempat tinggal
terakhir di Jalan Brigjen Katamso 90, Rukun Tetangga, 044 Rukun Warga

1
 013, Kelurahan/Desa Prawirodirjan, Kecamatan Gondomanan, Kota
Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, sebagaimana ternyata dari
Akta Kematian Nomor : XXXX-KM-13052019-0024 yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta tanggal 09-05-
2019 (sembilan Mei dua ribu sembilan belas);
--------------------------------------------
3. Bahwa sewaktu hidupnya almarhumah XXXXXXXXXXXXXX telah
melaksanakan pernikahan yang sah dengan Tuan XXXXXXXXXXXXXX,
demikian sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Perkawinan Nomor:
XXX/2010, tanggal 10-05-2019 (sepuluh Mei dua ribu sembilan belas)
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Bantul, tanpa membuat suatu perjanjian nikah (huwelijkse voorwaarden),
sehingga menurut hukum antara almarhumah XXXXXXXXXXXXXX dan
Tuan XXXXXXXXXXXXXX terjadi percampuran harta secara bulat;
-----------------------------------------------------------------------
4. Bahwa dari pernikahan antara almarhumah XXXXXXXXXXXXXX dengan
Tuan XXXXXXXXXXXXXX itu tidak dilahirkan seorang anakpun; ---
5. Bahwa dengan demikian Ahli Waris satu-satunya dari almarhumah
XXXXXXXXXXXXXX adalah suaminya yaitu Tuan
XXXXXXXXXXXXXX.--------------------------------------------------------------
------------
6. Bahwa oleh karena itu Tuan XXXXXXXXXXXXXX tersebut di atas, satu-
satunya yang berhak untuk melakukan tindakan-tindakan hukum atas semua
harta campuran dalam mana termasuk harta peninggalan pewaris itu,
diantaranya berhak untuk meminta dan menerima, menguasai serta
mempergunakan harta benda itu dalam arti kata yang seluas-luasnya. –-------
7. Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya apabila
dikemudian hari ada orang yang dapat membuktikan dirinya secara sah
menurut hukum yang berlaku, sebagai ahli waris dari almarhumah
XXXXXXXXXXXXXX, menuntut hak-haknya baik melalui jalur

2
 Hukum/Pengadilan maupun secara
musyawarah.-----------------------------------------------------------
- Akhirnya turut hadir dihadapan saya Tuan XXXXXXXXXXXXXX, lahir di
Kota Cirebon, pada tanggal 10-07-1985 (sepuluh Juli seribu sembilan ratus delapan
puluh lima), Pengacara, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Tumangsari,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 014, Kelurahan/Desa Cepogo, Kecamatan
Cepogo, Kabupaten Boyolali, Provinsi Jawa Tengah, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : XXXXXXXXXXXXXX, --- yang
menyatakan mengetahui dan menyaksikan kesaksian penghadap sesuai isi akta
ini.---------------------------------------------------------------------------------------------
Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas para pihak
sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada Saya, Notaris dan bertanggung
jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para pihak juga menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini dan membebaskan Notaris dan para saksi dari
turut bertanggung jawab terhadap semua akibat hukum dari akta ini. --------------------
------------------------------------ DEMIKIAN AKTA INI ----------------------------------
Dibuat dan diselesaikan di Daerah Istimewa Yogyakarta pada hari dan tanggal seperti
tersebut pada bahagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh: ---------------------
1. Nona SOFYA ANNISA, Sarjana Hukum, lahir di Jember, pada tanggal -----
16-03-1995 (enam belas Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh lima),
Warga Negara Indonesia, Pelajar/ Mahasiswa, bertempat tinggal di Dusun
Krajan Kidul, RT/RW 002/016, Kelurahan/Desa Sumberrejo, Kecamatan
Ambulu, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor : 3509125603950004. ------------------------------------------------
2. Tuan DEKI PURNOMO, lahir di Magelang, pada tanggal 07-12-1987 (tujuh
Desember seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Jetis, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 007, Kelurahan/Desa Kalinegoro, Kecamatan Mertoyudan, Kabupaten
Magelang, Provinsi Jawa Tengah, Pemegang Nomor Induk
Kependudukan :3308100712870003.----------------------------------------------------
-------------------

3
Keduanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.------------------------------------
Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada para penghadap dan para saksi,
yang sebelumnya para penghadap telah membaca sendiri akta ini, kemudian para
penghadap/pihak juga menyatakan telah mengetahui, memahami, menyetujui, dan
menyepakati maksud, isi, syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam akta ini, maka
segera para penghadap, para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini, dan
penghadap membubuhkan cap ibu jari kiri dan ibu jari kanan dalam lembar terpisah.
Dilangsungkan dengan 1 (satu) perubahan yaitu 1 (satu) coretan dengan gantian.------
Minuta Akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.------------------------------------
Diberikan sebagai SALINAN.------------------------------------------------------------------

NOTARIS
KABUPATEN SLEMAN

RETNO AGUSTIANNINGSIH, S.H., M.Kn., M.H.