SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS

Yang Bertandatangan dibawah ini saya Rani Utami Dewi anak kandung almarhum Ijar
Jarkoni, dengan ini menerangkan bahwa Bapak Ijar Jarkoni meninggal dunia pada hari minggu
tanggal 16 oktober tahun 2022, di kediaman kami yang beralamat di Kp. Pasirkaret RT 005 RW
002 Desa saganten Kec. Sindangbarang kabupaten Cianjur

Adapun Kronologis kematiannya adalah sebagai berikut

Pada hari Jum’at , tanggal 14 oktober tahun 2022 saat itu ayah saya mulai mengalami
sakit akibat demam, namun karena kesibukan pekerjaan kami masing-masing, kami belum
sempat membawanya ke Rumah sakit, namun tak lama setelah beberapa hari , tepatnya hari
minggu tanggal 16 Oktober tahun 2022 sekitar pukul 15.30 WIB ayah saya meninggal dunia

Demikian Surat Keterangan kronologis ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, serta saya selaku anak kandungnya mendampingi beliau saat
detik-detik menghembuskan nafas terakhirnya

Mengetahui Cianjur, 05 Nopember 2022

Ketua RT 005 Ketua RW 002 Anak Kandung

Karman Nandang Rani Utami Dewi

 SURAT KETERANGAN /PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris almarhum Bapak Ijar jarkoni bin
Anjum, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bapak Ijar Jarkoni
telah meninggal dunia pada tanggal 16 oktober tahun 2022 pukul 03.00 WIB di kampung
pasirkaret RT 005 RW 002 Desa Saganten Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur, sesuai
dengan Surat Kematian No. 437 / 474.3/XI/2022

Semasa hidupnya Bapak Ijar Jarkoni menikah dengan seorang perempuan yang bernama Teti
Hendarti umur 60 tahun, pekerjaan Almarhum Bapak Jarkoni adalah sebagai Pensiunan , dan
bertempat tinggal di Kp. Pasirkaret RT 005 RW 002 Desa Saganten Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur

Dari pernikahan tersebut dikaruniai 3 orang anak

1. Rani Utami Dewi Umur 38 Tahun

2. Yesi Sriwulan Pertami Umur 35 tahun
3. Alfiana Muharam Umur 33 tahun

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya, Jika dikemudian
hari keterangan/ tanda tangan tidak benar, maka ahli waris/ pembuat keterangan dan
pernyataan bertanggungjawabdengan segala resiko dan membebaskan pejabat pemerintah /
lembaga yang turut menandatangani keterangan dan pernyataan ini dari segala tuntutan
hukum

Cianjur, 05 Nopember2022

Para Ahli waris

1. Rani Utami Dewi (………….…………..)

2. Yesi Sriwulan Pertami (………….…………..)

3. Alfiana Muharam (………….…………..)

Mengetahui
Ketua RT 005 Ketua RW 002 Kepala Desa Saganten

Karman Nandang H. HASANUDIN