SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhum TADJA yang meninggal dunia pada Hari Rabu Tanggal Empat
Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga di Kp. Gunungsari Rt. 010
Rw. 003 Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi,
berdasarkan surat kematian dari kepala desa nomor 400.12.3.1/228/X/2023.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

almarhum TADJA adalah sebagai berikut:

Nama : EROS (Istri)

Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 04 Mei 1962
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gunungsari Rt. 010 Rw. 003 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

persyaratan, serta menandatangani formulir yang di perlukan, untuk hal
tersebut diatas kami sepakat menunjuk atau memberikan kuasa kepada
salah seorang ahli waris tersebut diatas yaitu …………………………

Cikarang, 5 Oktober 2023

Mengetahui, Yang memberi kuasa
Kepala Desa Cikarang

1. (……………………) Istri

2. (……………………) Anak
ATAM

Yang diberi kuasa

(………………………….)