Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum H.M OYO dan
Almarhumah HJ IKAH NURHASANAH, Sebagai Berikut :
Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang kepada penerima kuasa
untuk mengurus pengambilan 3 (tiga) Sertifikat Hak Milik (SHM) di Bank Danamon Cabang Belilas (Saat
ini pindah Ke Jalan Riau Pekan Baru) atas Nama CITRO SARWI yang meninggal pada tanggal 22 Februari
2018 yang telah dilaporkan ke Pemerintahan Desa Tani Makmur Kec. Rengat Barat Kab. Indragiri Hulu dan
terlampir Lampiran A-5 Tentang Surat Kematian denngan Nomor : 474.3/TM-KESRA/617.
Adapun 3 (tiga) Sertifikat Hak Milik (SHM) yang dimaksud sebagai berikut :
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) Sebidang Tanah Untuk Lahan Perkarangan, Dengan Hak Milik Nomor
9674 atas nama CITRO SARWI dengan Luas tanah adalah 2.725 meter persegi .
2. Sertifikat Hak Milik (SHM) Sebidang Tanah Untuk Lahan Pangan, Dengan Hak Milik Nomor 10472
atas nama CITRO SARWI dengan Luas tanah adalah 7.275 meter persegi .
3. Sertifikat Hak Milik (SHM) Sebidang Tanah Untuk Lahan Kebun, Dengan Hak Milik Nomor 9934 atas
nama CITRO SARWI dengan Luas tanah adalah 20.000 meter persegi .
Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk mengelola, menandatangani Akta Jual Beli
Tanah, menerima uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran (kwitansi), melakukan tindakan
hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta warisan, serta melakukan tindakan lain yang dianggap
perlu.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pemberi Kuasa : 1. L A S M I 1. _
2. S U M I N I 2. __
3. S U W A R T I 3. __
Nomor : Nomor :
Tanggal : . Tanggal : .
Mengetahui : Mengetahui
CAMAT RENGAT BARAT KEPALA DESA TANI MAKMUR