KEPALA DESA CIKARANG

KECAMATAN CIDOLOG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 400.12.3.1/ /Ds.CKR/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : TADJA
Nomor Induk Kependudukan : 3202430506480001
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 05 Juni 1948
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp. Gunungsari RT. 010 RW. 003
Desa Cikarang Kec. Cidolog Kab. Sukabumi
Telah meninggal dunia, pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 05 Oktober 2023
Tempat Kematian : Kp. Gunungsari Rt. 010 Rw. 003
Desa : Cikarang
Kecamatan : Cidolog
Kabupaten : Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Sebab Kematian : Sakit
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cikarang, 05 Oktober 2023

Kepala Desa Cikarang

ATAM

Alamat : Jalan Mekarjaya-Tagoglalay Kp. Sindangpalay Rt. 12/04 Desa Cikarang

Sukabumi kode Pos 43184 e-mail desa_cikarang@yahoo.com