PEMERINTAH KABUPATEN

INDRAMAYU KECAMATAN
KRANGKENG
KANTOR KUWU DESA KALIANYAR
Jl. Siliwangi No. 100 Krangkeng - Indramayu 45284 Emai kalianyarpemdes@gmail.com

SURAT KETERANGAN
KEMATIAN
Nomor : 479 /830/Pemdes

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEDEN SAPUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 26-07-
1965
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok BTN BKI RT/RW 011/001
Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu 45284

Adalah benar Orang tersebut diatas adalah warga kami yang telah Meninggal
Duniapada Hari Jum’at Tanggal 04-10-2022 Rumah Duka disebabkan Sakit.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasie Pemerintahan Kalianyar, 07 November 2022

Desa Kalianyar Kuwu Desa Kalianyar

MUFTI ALI SYAHRONI AGUS

SCAN BARKODE

Barkode online
Berisi informasi Nama, No Surat, Keterangan Surat