PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KRANGKENG
DESA KALIANYAR
Jalan Siliwangi 100 Krangkeng - Indramayu Kode Pos 45284
Email : kalianyarpemdes@gmail.com – www.kalianyardigi.wordpress.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 479 /067 PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng Kabupaten
Indramayu,menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRONI AGUS

Jabatan : Kuwu Desa Kalianyar

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya:

Nama : FITRIAWATI
NIK : 3327105910970082
Tempat Tanggal Lahir : Pemalang, 19-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Telaga 004/002 Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu

Benar bahwa yang tesebut di atas adalah penduduk Desa kami yang berdomisili di :
Blok Telaga RT:004 RW:002 Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng Kabupeten Indramayu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Kalianyar, 24 Juli 2023

Kasie Pemerintahan Kuwu Desa Kalianyar
Desa Kalianyar

MUFTI ALI SYAHRONI AGUS

SCAN BARKODE

Barkode online
Berisi informasi Nama, No Surat, Keterangan Surat
3327105910970082