Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KRANGKENG
DESA KALIANYAR
Jalan Siliwangi 100 Krangkeng - Indramayu Kode Pos 45284
Email : kalianyarpemdes@gmail.com – www.kalianyardigi.wordpress.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 /011 Kasie-Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng Kabupaten
Indramayu,menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRONI AGUS


Jabatan : Kuwu Desa Kalianyar

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya :

Nama : RINI WINATI


NIK : 3209244508870004
Tangal Lahir : 05-08-1987
Alamat : Blok Bencirong RT 012 RW 001 Desa Kalianyar
Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45284

Yang tercantum di :
No BPJS : 0000456950103
Nama : RINI WINATI
NIK : 3209244508870004
Tangal Lahir : 01-08-1987
Alamat : Blok 03 RT 02 RW 03 Tegalgubug Kab. Cirebon

Benar orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan terdapat kesalahan yang tercantum
pada BPJS dan data yang benar adalah data yang tercantum pada KTP dan KK (Kartu Keluarga)
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas segala bantuan dan kerja samanya kami sampaikan
terima kasih.

Kalianyar, 25 Januari 2023


Kasie Pemerintahan/ Kuwu Kalianyar
Pemerintahan Desa Kalianyar

MUFTI ALI SYAHRONI AGUS

Anda mungkin juga menyukai