PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN CANTIGI
DESA PANYINGKIRAN KIDUL
Jl. Raya Panyingkiran Kidul No.26 RT 007 RW 002 Kec. Cantigi Kab. Indramayu
Kode Pos : 45251, e-mail : panyingkirankidul2004@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

“ BANTUAN BIAYA PENGOBATAN”
Nomor : 302 / SKTM-Ds.2004/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SONETA
Jabatan : Kuwu Desa Panyingkiran Kidul
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NGADIMUN
Tempat tgl Lahir : Indramayu, 1 Februari 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Rawad RT.005 RW.002
Desa Panyingkiran Kidul Kecamatan Cantigi-Indramayu.

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga masyarakat kami yang kondisi sosial
ekonominya benar-benar Tidak Mampu atau tergolong Keluarga Pra Sejahtera.

Sehubungan yang bersangkutan / keluarganya ( SITI MARWAH ) sedang menderita sakit

( GINJAL ), maka kami mengusulkan kepada Yayasan Gempur Gakin Indramayu, seyogyanya
orang tersebut perlu mendapat bantuan biaya pengobatan guna penyembuhan penyakitnya.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini kami buat dengan sebenarnya dan
untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mastinya.

Panyingkiran Kidul, 02 Desember 2019

Mengetahui Kuwu Panyingkiran Kidul
Camat Cantigi

RUSYAD NURDIN, ST,M.Si SONETA

NIP : 19710802 200212 1 002