Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN SUKARESMI
KEPALA DESA SIDAMUKTI
Alamat : Jl. Raya Labuan – Panimbang Km.11 Ds.Sidamukti Kode Pos 42281

SURAT KETERANGAN BEDA DATA


Nomor : 470/ /Ds.2007/ X /2019
Pemerintah Desa Sidamukti Kecamatan Sukaresmi Kabupataen Pandeglang, menerangkan bahwa :
Dalam Kartu e-KTP
Nama : AMBO DALE
NIK : 3601291804630001
Tempat Tgl.lahir : Sulawesi Selatan, 18-04-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Kp.Sidamukti Rt.002/Rw.003
Desa.Sidamukti Kec.Sukaresmi.Kab.Pandeglang

Dalam Kartu Keluarga ( KK )


Nama : AMBO DALE
NIK : 3601291804630001
Tempat Tgl.lahir : Pandeglang,, 18-04-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp.Sidamukti Rt.002/Rw.003
Desa.Sidamukti Kec.Sukaresmi.Kab.Pandeglang

Dalam Kartu Indonesia Sehatan (KIS)


Nomor Kartu : 0000792543699
Nama : AMBO DALE
Tempat Tgl.lahir : Pandeglang, 01 Juni 1958
NIK : 3601291804630001
Faskes Tingkat 1 : Perdana

Nama tersebut adalah betul warga masyarakat Desa Sidamukti, dan nama tersebut adalah benar satu
orang yang sama. Hanya ada kesalahan dalam penulisan Antara: Kartu Keluarga (KK) e-KTP dan
katru Indonesia Sehat ( KIS)

Demikian Surat Keterangan Beda data ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Sidamukti, 09- 12- 2019


KEPALA DESA SIDAMUKTI

ENJAT SUJATNA
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN SUKARESMI
KEPALA DESA SIDAMUKTI
Alamat : Jl. Raya Labuan – Panimbang Km.11 Ds.Sidamukti Kode Pos 42281

SURAT KETERANGAN BEDA DATA


Nomor : 470/ /Ds.2007/ X /2019
Pemerintah Desa Sidamukti Kecamatan Sukaresmi Kabupataen Pandeglang, menerangkan bahwa :
Dalam Kartu e-KTP
Nama : AMBO DALE
NIK : 3601291804630001
Tempat Tgl.lahir : Sulawesi Selatan, 18-04-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Kp.Sidamukti Rt.002/Rw.003
Desa.Sidamukti Kec.Sukaresmi.Kab.Pandeglang

Dalam Kartu Keluarga ( KK )


Nama : AMBO DALE
NIK : 3601291804630001
Tempat Tgl.lahir : Pandeglang,, 18-04-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp.Sidamukti Rt.002/Rw.003
Desa.Sidamukti Kec.Sukaresmi.Kab.Pandeglang

Dalam Kartu Indonesia Sehatan (KIS)


Nomor Kartu : 0000792543699
Nama : AMBO DALE
Tempat Tgl.lahir : Pandeglang, 01 Juni 1958
NIK : 3601291804630001
Faskes Tingkat 1 : Perdana

Nama tersebut adalah betul warga masyarakat Desa Sidamukti, dan nama tersebut adalah benar satu
orang yang sama. Hanya ada kesalahan dalam penulisan Antara: Kartu Keluarga (KK) e-KTP dan
katru Indonesia Sehat ( KIS)

Demikian Surat Keterangan Beda data ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Sidamukti, 09- 12- 2019


KEPALA DESA SIDAMUKTI

ENJAT SUJATNA

Anda mungkin juga menyukai