PEMERINTAH DESA SUKA GERUNDI

KECAMATAN PARINDU
KABUPATEN SANGGAU
Alamat : Jalan Raya Sosok-Bodok Dusun Tantang S (78561)

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470 / 219 / Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suka Gerundi Kecamatan Parindu Kabupaten Sanggau,
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : NG SE LANG

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat tanggal Lahir : Sedau, 18 - 12 - 1982
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Kaliasin Dalam RT/RW: 029 / 005, Desa Sedau
Kecamatan Singkawang Selatan Kota Singkawang

Adalah benar-benar Istri Sah dari :

1. Nama Lengkap : BONG CUN KHIAN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal Lahir : Dusun Besar, 24 - 04 - 1989
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Dusun Mulia Tani RT/RW: 025 / ---, Desa Dusun Besar
Kecamatan Pulau Maya Kabupaten Kayong Utara

Dari Perkawinan mereka telah melahirkan seorang anak :

 Nama Lengkap : FRANSISKUS BONG CALVIN

 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat Tanggal Lahir : SINGKAWANG, 12 - 05 - 2013
 Agama : Katholik
 Anak Ke : 1 (Satu)
 Waktu/Pukul : 08.00 WIB
 Penolong kelahiran : Bidan

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI : Tantang S
PADA TANGGAL : 22 Agustus 2016

an. KEPALA DESA SUKA GERUNDI

Sekretaris Desa
ub. Kaur Pemerintahan

SABIANUS HERMANTO