SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 140 / / 12.2016/BPRRT / II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Sender Utara
Kecamatan BPR RanauTengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan ini
menerangkan :

Nama : ASMAWIJAYA
Tempat/tgl lahir : Manduriang, 14 Mei 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Manduriang Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

Adalah orang tua dari :

Nama : MONALISA
Tempat/tgl lahir : Manduriang, 17/10/2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah : SMAN 1 Ranau Tengah
Alamat : Dusun Manduriang Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

Berdasarkan Keterangan dari Kepala Dusun V Desa Simpang Sender Utara dan
keterangan dari orang tua yang bersangkutan, menyatakan bahwa saat ini, orang tua dari
MONALISA berpenghasilan kurang dari Rp. 1.000.000 ( satu juta rupian )/ bulan

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagimana mestimya.

Simpang Sender Utara, Februari 2022

KEPALA DESA
SIMPANG SENDER UTARA

REBUDIN
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140 / / 12.2016/BPRRT / II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Sender Utara Kecamatan
BPR RanauTengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan ini menerangkan :

Nama : ASMAWIJAYA
Tempat/tgl lahir : Manduriang, 14 Mei 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Manduriang Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

Benar nama tersebut diatas orang tua dari :

Nama : MONALISA
Tempat/tgl lahir : Manduriang, 17/10/2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah : SMAN 1 Ranau Tengah
/ Alamat : Dusun Manduriang Desa Simpang Sender Selatan
Kecamatan BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Simpang Sender Utara
Kec .Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dan berdasarkan penelitian kami bahwa orang tua
dari MONALISA tersebut diatas keadaan kondisi ekonominya Tidak mampu /
prasejatera / Miskin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Simpang Sender Utara
Pada Tanggal : Februari 2022
KEPALA DESA SIMPANG SENDER
UTARA

REBUDIN