PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN MUARADUA KISAM

DESA SUGIHAN
Alamat : Desa Sugihan Kec.Muaradua Kisam Kab.Ogan Komering Ulu Selatan 32172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /KEC.MDK. /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Sugihan Kecamatan Muaradua Kisam Kabupaten
OKU Selatan
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RUSMAN HADI
NIK : 1609041803700001
Tempat/Tanggal Lahir : Sugihan, 18-03-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sugihan
Kec. Muaradua Kisam Kab. OKU Selatan

Selanjutnya Kami menerangkan bahwa, Adalah benar yang tersebut di atas

penduduk Desa Sugihan Kecamatan Muaradua Kisam Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan. Yang telah meninggal dunia pada :
Tanggal : 14 Januari 2017
Jam : 21:00 WIB
Disebabkan : Karena Sakit
Di : Rumah Sakit Palembang
Demikianlah surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sugihan, 14 Desember 2021
Pemohon Kepala Desa Sugihan

SAIDANA AMIRUDIN