PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN AIR SUGIHAN

Air Sugihan, ………………….,2017

Kepada

Nomor : Yth. Sdr. Direktur RSUD Kayuagung

Sifat : di-
Lamp : KAYUAGUNG
Hal : Mohon Penerbitan Surat
Keterangan Kesehatan dan
Narkoba

Sehubungan akan dibukanya pencalonan Kepala Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan, maka
kami mohon perkenaan saudara untuk dapat menerbitkan Surat Keterangan Kesehatan dan Bebar
Narkoba untuk nama dibawah ini:

Nama : NGATMI
Tempat/Tgl. Lahir : SRAGEN, 15/12/1969
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 1602145512690001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : TANI
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan

Hasil pemeriksaan Kesehatan dan Narkoba tersebut dimohon diterbitkan dalam rangkap 2(dua) dan
akan kami ambil secara langsung untuk menjamin kesehatan surat tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Camat ,Air Sugihan

Suwardi , S.IP,M.Si
NIP : 196911251990031005
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN AIR SUGIHAN
DESA RANTAU KARYA

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : / RK / ASUG /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Menerangkan bahwa :
1. Nama : ATMOREJO (ALM)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Sragen, 15/07/1930
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan
Hubungan : Ayah Kandung

2. Nama : NGATIYEM (Almarhumah)

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sragen, 05/04/1933
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan
Hubungan : Ibu Kandung
Bahwa memang benar nama-nama yang tersebut diatas adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

3. Nama : NGATMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : SRAGEN, 15/12/1969
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan

Berdasarkan data-data yang ada pada desa Kami serta sepengetahuan Kami, nama-nama yang tersebut diatas adalah
tidak terdaftar dalam data organisasi terlarang, serta tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan
yang mengkhianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30 S/PKI atau
kegiatan terlarang lainnya

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nomor : /Asug/2017 Dikeluarkan di : Rantau Karya
Tanggal : 2017 Pada tanggal :
Mengetahui
Mengetahui Pj./Plh./Kepala Desa Rantau Karya
Camat Air Sugihan

SURADI , S.IP,M.Si
NIP.196911251990031005 SUWARTO

Nomor : /Asug/2017
Tanggal : 2017
Mengetahui
Komandan Koramil Air Sugihan

KAPTEN MARSITO
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN AIR SUGIHAN
DESA RANTAU KARYA

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : / RK / ASUG /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Menerangkan bahwa :
1. Nama : DARMO WIYONO (ALM)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Sragen
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan
Hubungan : Ayah Kandung

2. Nama : LASMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sragen, 13/11/1935
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan
Hubungan : Ibu Kandung
Bahwa memang benar nama-nama yang tersebut diatas adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

3. Nama : LASI YANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : SRAGEN, 19/03/1973
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rantau Karya Kecamatan Air Sugihan

Berdasarkan data-data yang ada pada desa Kami serta sepengetahuan Kami, nama-nama yang tersebut diatas adalah
tidak terdaftar dalam data organisasi terlarang, serta tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan
yang mengkhianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30 S/PKI atau
kegiatan terlarang lainnya

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nomor : /Asug/2017 Dikeluarkan di : Rantau Karya
Tanggal : 2017 Pada tanggal :
Mengetahui
Mengetahui Pj./Plh./Kepala Desa Rantau Karya
Camat Air Sugihan

SURADI , S.IP,M.Si
NIP.196911251990031005 SUWARTO

Nomor : /Asug/2017
Tanggal : 2017
Mengetahui
Komandan Koramil Air Sugihan

KAPTEN MARSITO