PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MADANG SUKU I

DESA MENGULAK
Alamat : Jln. Lintas Komering Mengulak Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur Kode Pos 32162

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140 /220/ 2017 / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mengulak Kecamatan Madang Suku I
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HABSOH
Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur , 23 Juli 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Terakhir : Dusun V .Rt 010, RW 005 Desa Mengulak
Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah penduduk Desa Kelurahan Mengulak dan telah
meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at

Tanggal/Bulan/Tahun : 23 Agustus 2013

Pukul : 06,00 WIB

Penyebab : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Mengulak, 26 Maret 2016

Kepala Desa Mengulak

MUHAMMAD IRWAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 KECAMATAN MADANG SUKU I
DESA MENGULAK
Alamat : Jln. Lintas Komering Mengulak Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur Kode Pos 32162

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140 /225/ 2017 / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mengulak Kecamatan Madang Suku I
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SARIFAH
Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur , 11 Juli 1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Terakhir : Dusun IV .Rt 007, RW 004 Desa Mengulak
Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur

Bahwa nama yang tersebut diatas penduduk Desa Mengulak adalah benar Ibu kandung dari
JUNIARTI ,Karyawati PT Sanbefarma Bandung Jawabarat dan telah meninggal dunia
pada :

Hari : Jum’at
Tanggal/Bulan/Tahun : 25 Maret 2016
Pukul : 17,00 WIB
Penyebab : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Mengulak, 28 Maret 2016

Kepala Desa Mengulak

MUHAMMAD IRWAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MADANG SUKU I
DESA MENGULAK
Alamat : Jln. Lintas Komering Mengulak Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur Kode Pos 32162
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 140 /509/ 2017 / X / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mengulak Kecamatan Madang Suku I
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HAMIDAH
Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur , 25 Desember 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Terakhir : Jl.Komering Desa Mengulak No.122 . Rt 02
Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur

Bahwa nama yang tersebut di atas penduduk Desa Mengulak dan telah meninggal dunia
pada :

Hari : Minggu
Tanggal/Bulan/Tahun : 09 Oktober 2016
Pukul : 03,10 WIB
Meninggal di : RSUD OKU Timur
Penyebab : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Mengulak, 16 Oktober 2016

Kepala Desa Mengulak

MUHAMMAD IRWAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MADANG SUKU I
DESA MENGULAK
Alamat : Jln. Lintas Komering Mengulak Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur Kode Pos 32162

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 140 /585/ 2017 / XII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mengulak Kecamatan Madang Suku I
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NING IDA

Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur , 12-01-1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Terakhir : Dusin I , RT 001 , RW 001, Desa Mengulak
Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur

Bahwa nama yang tersebut di atas penduduk Desa Mengulak dan telah meninggal dunia
pada :

Hari : Minggu
Tanggal/Bulan/Tahun : 09 Oktober 2016
Pukul : 03,10 WIB
Meninggal di : RSUD OKU Timur
Penyebab : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Mengulak, 16 Oktober 2016

Kepala Desa Mengulak

MUHAMMAD IRWAN