SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : PARTI

Tempat & Tanggal Lahir : Sragen, 31 Desember 1961.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat/tempat tinggal : Dk. Sono RT. 019 Desa Sono Kecamatan Mondokan
Kabupaten Sragen Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa isteri saya :

Nama Lengkap : KARNA.

Tempat & Tanggal Lahir / Umur : Sragen, 13 September 1966 ( 56 Th )
Nama Ayah Kandung : WAGIMIN ( Almrhm ).
Nama Ibu Kandung : TUMINEM ( Almrhmh ).
Agama : Islam.
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Alamat/tempat tinggal : Dk. Sono RT. 019 Desa Sono Kecamatan Mondokan
Kabupaten Sragen Provinsi Jawa Tengah

Telah meninggal dunia di rumah Dukuh Sono RT. 019 Desa Sono, pada :
Hari / Tanggal : Senin / 13 Maret 2023.
Waktu : Jam 19.30 WIB.
Karena : Sakit.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Sono, 28 Mei 2023

Kepala Desa Sono Yang Menyatakan

PARJIYO PARTI