SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : ..(dilengkapi oleh kantor desa)..2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Barakkah menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir : Kasimpa, 31 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Barakkah, Rt.001/Rw.001, Kec. Tiworo Selatan, Kab. Muna
Barat, Prov. Sulawesi Tenggara
Oknum yang namanya di atas adalah warga Desa Barakkah, Kec. Tiworo Selatan, Kab. Muna
Barat, Prov. Sulawesi Tenggara, yang menurut pengetahuan kami adalah benar-benar Ahli Waris
yang SAH (Anak Kandung) dari :
Nama : Hasna
Tempat/Tanggal Lahir : Holo, 01 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Barakkah, Rt.001/Rw.001, Kec. Tiworo Selatan, Kab. Muna
Barat, Prov. Sulawesi Tenggara
Waktu Meninggal : Sabtu, 07 Januari 2023, Pukul 17.20 wita

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Barakkah, Januari 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Barakkah

…………………………...