SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ..(dilengkapi oleh kantor desa)..2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Barakkah menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Hasna
Tempat/Tanggal Lahir : Holo, 01 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Barakkah, Rt.001/Rw.001, Kec. Tiworo Selatan, Kab. Muna
Barat, Prov. Sulawesi Tenggara
Oknum yang namanya di atas telah meninggal dunia pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 07 Januari 2023
Pukul : 17.20 wita
Penyebab : Sakit Kepala
Tempat : Di Rumah

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Barakkah, Januari 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Barakkah

…………………………..