Nama : FASIKHAH Umur : Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Rembul Rt. 04 Rw. 01 Kec. Bojong Kab. Tegal
Selaku orangtua dari anak saya :
Nama : NOVELA PUTRI SAHADATI Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 15 September 2002 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Rembul Rt. 04 Rw. 01 Kec. Bojong Kab. Tegal
Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk bekerja di
...................................... ....................................... yang Bapak/Ibu Pimpin. Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.