Perlengkapan Surat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA MAPPER
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /432.503.18/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mapper Kecamatan Proppo,
Kabupaten Pamekasan, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………
NIK : …………………………
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, ……………
Jenis Kelamin : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Agama : …………………………
Status : …………………………
Alamat : Dusun …………………. Desa Mapper
Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan.
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Mapper Kecamatan

Proppo Kabupaten Pamekasan dan yang bersangkutan benar-benar berasal dari keluarga
tidak mampu / Ekonomi lemah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Proppo, ..…………….…… 2016
KEPALA DESA MAPPER
MOHAMMAD SALEH
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA CAMPOR
SURAT KETERANGAN TIDAK PUNYA KK

Nomor : /432.503.23/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Campor Kecamatan Proppo
Nama : …………………………
NIK : …………………………
Agama : …………………………
Status : …………………………
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk desa Campor kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan, dan sampai saat ini tidak terdaftar dikartu keluarga/tidak ber KK.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
Proppo, 11 Agustus 2014
Kepala Desa Campor
HOLIK
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA BADUNG
KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KTP
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Badung Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenaranya, bahwa :
Nama : MUSTOFA
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, 01 Juli 1996
NIK : 35280501079260231
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn Danglebar Desa Badung
Kec. Proppo Kabupaten Pamekasan.
Orang tersebut diatas Penduduk Desa Badung Kecamatan Proppo Kabupaten

Pamekasan, Dan sampai saat ini tidak mempunyai Kartu Tanda Penduduk / KTP, Karena yang
bersangkutan masih belum wajib KTP. Sehubungan masih belum berumur 17 Tahun.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat pergunakan
sebagaimana mestinya.
Proppo , 23 Mei 2016
KEPALA DESA BADUNG
JUMRI
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA MAPPER
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : / 432.503.18/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mapper Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RUDI SARA

NIK : 3528050604930001
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, 06-04-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Selatan Timur Desa Mapper
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Mapper Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan dan sepengetahuan kami yang bersangkutan belum pernah
tersangkut tindak pidana / dihukum.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Pindah Tempat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan
No. Reg : /432.503/20165 Proppo, 09 Pebruari 2016
Mengetahui :
CAMAT PROPPO KEPALA DESA MAPPER
MOHAMMAD SALEH
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA BILLA’AN
KETERANGAN BURUH KERJA

Nomor : /432.503.14/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Billa’an Kecamatan

Proppo
Nama : MATBAHRI
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, 20 April 1994
NIK : 352802004940005
Status : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn Probungan Timur Desa Karang Anyar
Dengan
Nama : KARIMA
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, 27 Januari 1995
NIK : 3528056701950001
Status : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Permpuan
Alamat : Dsn Selatan Desa Bailla’an
Orang tersebut diatas adalah pasangan suami – istri yang sah. Dan sampai saat ini
bekerja di Jl. Muharto 3b. Rt.13/Rw 04 Kelurahan Kota lama Kecamatan Kedung Kandang
Malang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
Proppo , 23 Maret 2015

KEPALA DESA BILLA’AN
HASAN BASRI
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA MAPPER
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : /432.503.18/2016
1. N a m a : …………………………………
Tempat/Tgl lahir : Pamekasan, ……………………
2. NIK : …………………………………
3. A g a m a : Islam
4. Status : …………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………
6. A l a m a t : Dusun …………………………. Desa Mapper
Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan Provinsi Jawa Timur
7. Tujuan : …………………………………
8. Keperluan : …………………………………
9. Berangkat Tgl : …………………………………2016
NAMA BARANG YANG

NO JUMLAH KETERANGAN/ISI
DIBAWA/JENIS
1. ………………………………. ………………….. ……………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Proppo, ……………..……… 2016
KEPALA DESA MAPPER
MOHAMMAD SALEH
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA MAPPER
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : /432.503.18/2016
Nama : …………………………
NIK : …………………………
Agama : …………………………
Status : …………………………
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Mapper Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan dan yang bersangkutan telah Kehilangan Surat/ Dokumen Penting
berupa : …………………………………….
Proppo, ………..………… 2016

Regno. /432.503/20165
Mengetahui
CAMAT PROPPO KEPALA DESA MAPPER
MOHAMMAD SALEH
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA PANGLEMAH
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /432.503.19/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panglemah Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenaranya, bahwa
Nama :
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan,
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Dsn. …………………. Desa Panglemah Kec. Proppo
Orang tersebut Benar – benar penduduk Desa Panglemah Kecamatan Proppo

Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan dan yang bersangkutan saat ini berdomisili di Desa
kami.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

……………………………………………...
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya .
Proppo , 20 Agustus 2014
KEPALA DESA PANGLEMAH
_____________________
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA BADUNG
SURAT KETERANGAN TIDAK BERIJAZAH

Nomor : /432.503.20/2016
Nama :
NIK : 352805
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan,
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Status :
Alamat : Dusun Desa
Orang tersebut diatas benar – benar Penduduk Desa Kecamatan Proppo

Kabupaten Pamekasan. Dan sampai saat ini yang bersangkutan tidak sekolah /tidak berijazah.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai : Persaratan Pembuatan E-KTP
Proppo,
KEPALA DESA
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA BATUKALANGAN
KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH
Nomor : /432.503. 03/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batukalangan Kecamatan

Proppo, Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa:
Nama : ACH FAHRUDDIN

Tempat/Tgl lahir : Pamekasan, 20 Maret 1991
NIK : 3528052003910013
Alamat : Dusun Ketapang Desa Batukalangan Kec. Proppo
Kab. Pamekasan
Orang tersebut selama berada di desa Batulangan Kecamatan Proppo

Kabupaten Pamekasan tidak pernah menikah/masih Bujangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Proppo, 28 september 2015
Plt. KEPALA DESA BATUKALANGAN
M. BAHRUL HAYAT, S.Sos

KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA PANAGUAN
SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : /432.503.24/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panaguan, Kecamatan Proppo,
Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
1. Nama : MUSIHAM
2. Tempat.Tgl.Lahir : Pamekasan, 28-01-1995
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun Berruk Desa Panaguan
Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan
9. Keperluan : Numpang Nikah di Desa/Kelurahan Palengaan Daya
Kecamatan Palengaan
Kabupaten Pamekasan
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
Proppo, 21 Januari 2016
KEPALA DESA PANAGUAN
DAUD SAMSIDIN
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA BADUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : /432.503.23/2014
Kabupaten Pamekasan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/tgl lahir : Pamekasan,
Alamat : Dusun Desa Badung
Kec. Proppo Kab. Pamekasan
Sudah bukan pasangan suami istri lagi (cerai) sejak Tanggal ...... Bulan ......
Tahun 20.... dengan seorang wanita :
Nama :
Tempat/tgl lahir : Pamekasan,
Alamat : Dusun Desa Badung
Kec. Proppo Kab. Pamekasan
Adapun alasan perceraian tersebut karena sudah tidak ada kecocokan lagi
dalam membina rumah tangga. proses perceraiaan di saksikan oleh Kepala Desa
dan tokoh masyarakat.
dipertanggung jawabkan sebagai mana mestinya.
Pasangan Cerai :
KEPALA DESA BADUNG
1. ..................... (.................................)
2. ..................... (.................................)
HOLIK
Saksi – Saksi :
1. ........................ (.......................................)
2. ........................ (.......................................)
KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA PROPPO
Nomor : 440/ /432.503.21/2015 Kepada

Sifat : penting Yth.Sdr. Kepala Sekolah Mambaul Ulum
Lampiran : - Bata Bata Palengaan
Perihal : Permohonan Keringanan di
Biaya pendidikan / Beasiswa PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Proppo Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenarnya, bahwa
Nama : RUDIYANTO
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, 08 November - 2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kelas : XI SMK Mambaul Bata Bata
Alamat : Dusun Kelap Desa Proppo
Anak dari :
Nama : SLAMIN
Alamat : Dusun Kelap Desa Proppo
Kecamatan. Proppo Kabupaten Pamekasan .
Orang tersebut diatas penduduk Desa Proppo Kecamatan Proppo Kabupaten

Pamekasan, Sampai saat ini yang bersangkutan masih dalam proses melanjutkan studi belajar di
SMK Mambaul Ulum Bata Bata. Untuk itu kami mohon kepada Bapak / Ibu agar dapatnya
bantuan keringanan biaya pendidikan karena yang bersangkutan benar – benar berasal dari
keluarga tidak mampu / berekonomi lemah.
REGRegno: / 432.503/2015 Proppo 13 Nopemeber 2015
OCAMAT PROPPO Kepala Desa Proppo
NOER MEDIAN BUDIYANTO, S.Sos

KECAMATAN PROPPO
KEPALA DESA MAPPER
KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : /432.503.18/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mapper Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenaranya, bahwa
Nama : …………………………
NIK : …………………………
Agama : …………………………
Status : …………………………
Dengan
Nama : …………………………
NIK : …………………………
Agama : …………………………
Status : …………………………
Nama tersebut di atas Benar – benar milik satu orang, Penduduk Desa Mapper
Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan. Dan terdapat kesalahan penulisan nama pada
…………………………. yang bersangkutan. Sedangkan data yang benar seharusnya sesuai
dengan ………………………..
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan :
…………………………..
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Proppo, ……………… 2016
YANG MENERANGKAN
KEPALA DESA MAPPER
MOHAMMAD SALEH

Perlengkapan Surat Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perlengkapan Surat Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Mapper Kecamatan

Proppo, ..…………….…… 2016

KEPALA DESA MAPPER

SURAT KETERANGAN TIDAK PUNYA KK

Proppo, 11 Agustus 2014

Kepala Desa Campor

Orang tersebut diatas Penduduk Desa Badung Kecamatan Proppo Kabupaten

Proppo , 23 Mei 2016

KEPALA DESA BADUNG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nama : RUDI SARA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

No. Reg : /432.503/20165 Proppo, 09 Pebruari 2016

KETERANGAN BURUH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Billa’an Kecamatan

Proppo , 23 Maret 2015

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

NAMA BARANG YANG

1. ………………………………. ………………….. ……………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Proppo, ……………..……… 2016

KEPALA DESA MAPPER

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Proppo, ………..………… 2016

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Orang tersebut Benar – benar penduduk Desa Panglemah Kecamatan Proppo

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

Proppo , 20 Agustus 2014

KEPALA DESA PANGLEMAH

SURAT KETERANGAN TIDAK BERIJAZAH

Orang tersebut diatas benar – benar Penduduk Desa Kecamatan Proppo

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batukalangan Kecamatan

Nama : ACH FAHRUDDIN

Orang tersebut selama berada di desa Batulangan Kecamatan Proppo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Proppo, 28 september 2015

Plt. KEPALA DESA BATUKALANGAN

M. BAHRUL HAYAT, S.Sos

Proppo, 21 Januari 2016

KEPALA DESA PANAGUAN

Nomor : 440/ /432.503.21/2015 Kepada

Orang tersebut diatas penduduk Desa Proppo Kecamatan Proppo Kabupaten

REGRegno: / 432.503/2015 Proppo 13 Nopemeber 2015

OCAMAT PROPPO Kepala Desa Proppo

NOER MEDIAN BUDIYANTO, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KETERANGAN BEDA NAMA

Anda mungkin juga menyukai