SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Binti : ………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………..
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : ………………………………………………..

pada ;

Hari, Tanggal : ………………………………..………………

Waktu : ………………………………..………………
Maksud / Tujuan : ………………………………..………………
Atas nama : ………………………………..………………
Dengan ………………………………..……..
Untuk Keperluan : ………………………………..………………

Demikian surat permohonan ini saya buat, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Cikembar ……………………20…
Yang Menyatakan,

…………………………………..
 Cikembar, ………………………20…
Kepada :
Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Hal : Permohonan Wali Hakim Kecamatan Cikembar selaku Wali Hakim di
Wilayah Kecamatan Cikembar
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ADE ZUNISA.NUGRAHA
Binti : JANA SUJANA
Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka 26-06-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Blok Hegarmanah Rt 002/004Desa Enggal wangi
Kecamatan Palasah Kabupaten Majalengka

II. Nama : SANTI JULIANA .

Bin : INRO
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi 14-07-2001.
Pekerjaan :..
Alamat : .KP Bojngwarung Rt 001/006 Desa Bojong
Kecamatan Cikembar Kabupaten Sukabumi
Dengan ini memohon kepada Bapak selaku wali Hakim di Wilayah Kecamatan Cikembar untuk menikahkan kami
berdua dengan memakai Wali Hakim. Sebagai alasannya : Fakdul Wali/Ghaib/Masafatul
Qashri. Nikahkanlah kami berdua dengan maskawin yang telah kami tetapkan berupa ( )
dibayar tunai/dihutang.
Saya mohon dengan hormat agar Bapak dapat melaksanakannya pada : Hari : ............................. ,Tanggal :
...................................
Yang membuat permohonan
Calon Suami Calon Istri

ADE ZUNISA NUGRAHA SANTI JULIANA

Sukabumi, 24 mei 2021

Mengetahui,
Kepala Desa,

LAHUDIN
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan menerangkan bahwa :
Nama :
Binti :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tersebut benar-benar masyarakat kami, bermaksud akan melaksanakan pernikahan

dengan seorang laki-laki :
Nama :
Bin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Sedangkan walinya Fakdul Wali/Ghoib/Masafatul Qashri/……………maka dengan ini supaya

Bapak kepala KUA Kecamatan Cikembar bisa melaksanakan pernikahannya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabumi, …………………20…
Kepala Desa,

…………………………………