MADRASAH DINIYAH
“AL-MUTTAQIEN SHIDDIQ”
DESA BASEH KEC. KEDUNGBANTENG KAB. BANYUMAS JAWA TENGAH
Sekretariat: Jl. Raya Baseh, RT. 04/05 Desa Baseh Kec. Kedungbanteng Banyumas 53152  HP. 082138803331

Nomor : 008/Props.Dn/X/2017 Banyumas, 22 Oktober 2017

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Donatur Tetap

Kepada
Yth. Bp. .................................................
Di
Tempat

Assalaamu’alaikum wr.wb.

Dengan ucapan puji dan syukur kehadirat Alloh SWT serta dengan iringan
do’a dan harapan semoga Bapak/Ibu senantiasa berada dalam lindungan Alloh
SWT. Amin.

Selanjutnya kami sebagai keluarga besar Madrasah Diniyah "Al-Muttaqien

Shiddieq" bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk menjadi donatur tetap
Madrasah Diniyah "Al-Muttaqien Shiddieq", dikarenakan kami merasa bahwa
pentingnya kerjasama antara pihak Madrasah dengan berbagai
kalangan  masyarakat untuk memajukan sy'ar Agama Islam yang kita cintai. Dana
yang tersimpan insya Alloh akan dialokasikan untuk keperluan Madrasah; maka
dengan itu kami berharap Bapak/Ibu/Saudara/i /Partisifan Madrasah Diniyah "Al-
Muttaqien Shiddieq" bersedia untuk menjadi donatur tetap kami. Bersama ini pula
kami lampirkan Formulir Pendaftaran dan Surat Pernyataan untuk menjadi donatur
tetap Madrasah Diniyah "Al-Muttaqien Shiddieq" secara langsung.
Demikian Surat ini kami buat, atas kesediaan dan kerja samanya kami
sampaikan banyak-banyak terima kasih.

Baseh, 22 Oktober 2017

Kepala Madrasah Diniyah

Kepala Desa Baseh “AL-MUTTAQIEN SHIDDIEQ”

AMIN FAUZAN (W. MASYKUR,SPd.I. )

 SURAT PERNYATAAN
Sanggup sebagai Donatur Tetap

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup sebagai Donator Tetap di

Madrasah Diniyah “Al-Muttaqien Shiddieq” Desa Baseh Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten Banyumas bilamana keadaan dan situasi saya
memungkinkan.

Demikian Surat Pernyataan sanggup sebagai Donatur Tetap ini dibuat tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ............................. 2017

Yang menyatakan

( ..................................... )
 MADRASAH DINIYAH
“AL-MUTTAQIEN SHIDDIQ”
DESA BASEH KEC. KEDUNGBANTENG KAB. BANYUMAS JAWA TENGAH
Sekretariat: Jl. Raya Baseh, RT. 04/05 Desa Baseh Kec. Kedungbanteng Banyumas 53152  HP. 082138803331

FORMULIR PENDAFTARAN DONATUR TETAP

Bismillaahirrohmaanirrohiim

Bersama ini saya :

Nama :
Alamat :

No. Telp/HP. :
Pekerjaan :

Menyatakan bersedia menjadi Donatur Tetap di Madrasah Diniyah “Al-

Muttaqien Shiddieq” dengan :

Nilai Donasi : Rp.

Terbilang :
Periode Tetap : 1 (satu) bulan
3 (tiga) bulan
Lainnya: .
Metode Donasi : Diserahkan langsung ke Pengurus Madrasah
Diniyah
Transfer ke rekening Madrasah Diniyah
Diambil oleh pengurus Madrasah Diniyah
setiap tanggal : ...............................

Saya menyerahkan sepenuhnya kepada Bendahara Madrasah Diniyah “Al

Muttaqien Shiddieq” untuk disalurkan sebagaimana mestinya.

Tanggal : ....../....../...........

Donatur Diterima oleh

....................................... .............................................