DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPTD PUSKESMAS KOPO

Jl. Raya Kopo-Maja Nomor 5 telp. (0254)480244 Kode Pos 42177
Serang Banten
Kepada Yth : Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas Kopo
Di
Tempat

SURAT KETERANGAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip/Nrptt :
Gol / Ruang :
Jabatan :

Bahwa pada Hari .................................tanggal...............................20....... saya tidak masuk

kerja seperti biasa dikarenakan .................................................................................................. ,
mohon kiranya Bapak/Ibu Pimpinan Puskesmas dapat memakluminya
Demikian surat izin ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih

Serang ,
2019

Mengetahui Hormat saya

Hj Siti Juhaeni S.ST ............................................

NIP. 19660102 198603 2 007
 SURAT KETERANGAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip/Nrptt :
Gol / Ruang :
Jabatan :

Bahwa pada Hari .................................tanggal...............................20....... saya izin tidak

masuk kerja seperti biasa dikarenakan ............................................................................... ,
mohon kiranya Bapak/Ibu Pimpinan Puskesmas dapat memakluminya
Demikian surat izin ini
saya buat dan atas kebijaksanaan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Serang , 2019
Mengetahui Hormat saya

Hj Siti Juhaeni S.ST ............................................

NIP. 19660102 198603 2 007

SURAT KETERANGAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip/Nrptt :
Gol / Ruang :
Jabatan :

Bahwa pada Hari .................................tanggal...............................20....... saya izin tidak

masuk kerja seperti biasa dikarenakan ............................................................................... ,
mohon kiranya Bapak/Ibu Pimpinan Puskesmas dapat memakluminya
Demikian surat izin ini
saya buat dan atas kebijaksanaan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Serang , 2019
Mengetahui Hormat saya
Hj Siti Juhaeni S.ST ............................................
NIP. 19660102 198603 2 007