PERSAUDARAAN "SETIA HATI" WINONGO TUNAS MUDA

MADIUN RANTING POLANHARJO KLATEN

Sekertariat: Dk. Sumberjo Rt.01/Rw.10 Ds. Sidoharjo Kec. Polanharjo

Kab. Klaten HP: 088216198690

SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :................................................................................................................................

Alamat :................................................................................................................................

................................................................................................................................

Pekerjaan :................................................................................................................................

Dengan ini kami orang tua anak:

Nama :..........................................................................................................................

Tempat/TanggalLahir :...........................................................................................................................

Pekerjaan :............................................................................................................................

Menyetujui bahwa anak kami tersebut masuk ke persaudaraan "SETIA HATI" (S-H) Winongo Tunas Muda Madiun untuk
memperoleh pendidikan jasmani Dan rohani baik lahir maupun batin guna mencapai kebahagiaan di dunia dan akhirat , maka dengan ini
sebagai orang tua tidak keberatan menyetujui atas segala konsekuensinya kami sanggup menanggungnya.

Demi harapan kami maklum.

Polanharjo, Tgl....................

Hormat kami

Orang Tua/Suami/Istri

(...................................)
 PERSAUDARAAN "SETIA HATI" WINONGO TUNAS MUDA

MADIUN RANTING POLANHARJO KLATEN

Sekertariat: Dk. Sumberjo Rt.01/Rw.10 Ds. Sidoharjo Kec. Polanharjo

Kab. Klaten HP: 088216198690

Perihal : PERMOHONAN MASUK

"SETIA HATI" WINONGO

Kepada

Yth. Saudara- saudara

(SETIA HATI)

Di Winongo Madiun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :...................................................................................................................

Tempat TanggalLahir :....................................................................................................................

Pekerjaan :...................................................................................................................

Alamat :..................................................................................................................

...................................................................................................................

Nama Orang Tua :................................................................................................................

Dengan ini saya mohon dengan hormat agar dapat diterima menjadi saudara-saudara

"SETIA HATI" di Winongo Madiun.

Dengan janji, saya akan mentaati dan mematuhi segala syarat-syarat dari pada peraturan

yang ada.

Kemudian besar harapan saya akan terkabulnya permohonan ini Dan atas perhatian

saudara-saudara saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Ketua Ranting polanharjo

PSHW. TM.
Hormat Saya

(................................................) (…………………………………….)

Penanggung Jawab 1
Penanggung Jawab 2

(..................................................) (…………………………………….)
 PERSAUDARAAN "SETIA HATI" WINONGO TUNAS MUDA

MADIUN RANTING POLANHARJO KLATEN

Sekertariat: Dk. Sumberjo Rt.01/Rw.10 Ds. Sidoharjo Kec. Polanharjo

Kab. Klaten HP: 088216198690

RANTING POLANHARJO :

DESA :SIDOHARJO

KECAMATAN :POLANHARJO

KABUPATEN :KLATEN

No. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. BUDI SANTOSO BOYOLALI 1.

2. ABDUL HAYYI JUWIRING, KLATEN 2.

3. ARDI SANTOSO KLATEN 3.

4. DANANG CAHYO BAYAT, KLATEN 4.

5. YUDHI KAKEK GATAK, SUKOHARJO 5.

6. ARYANTO WONOSARI, KLATEN 6.

7. SANTOSO TULUNG, KLATEN 7.

8. BAMBANG SURATNO JATINOM, KLATEN 8

9. NOPIAN WONOSARI, KLATEN 9.

10. ADHITYA HENDRA S. POLANHARJO, KLATEN 10.

Mengetahui

Ketua Ranting Polanharjo

PSHW. TM.
Hormat Saya

(................................................) (…………………………………….)

Penanggung Jawab 1
Penanggung Jawab 2

(..................................................) (…………………………………….)