PIMPINAN ANAK CABANG

PSNU PAGAR NUSA

KERINCI KANAN
Sekretariat:Jln.Sudirman Rt 003 Rw 002 Ds.Seminai Kec.Kerinci Kanan Kab.Siak Prov.Riau
Tlp: 0822-9980-1669 / 0823-3787-8905 / 0823-8838-6009

DATA PEMBUATAN E-KTA

WARGA PAGAR NUSA KECAMATAN KERINCI KANAN

Nama lengkap(wajib diisi)* : ................................................................................

Nomor ktp/identitas(wajib diisi)* : ................................................................................

Tempat lahir : ................................................................................

Tanggl lahir (wajib diisi)* : ................................................................................

Jenis kelamin (wajib diisi)* : ................................................................................

Provinsi domisili (wajib diisi)* : .................................................................................

Kota/kab domisili (wajib diisi)* : ................................................................................

Kecamatan domisili (wajib diisi)* : ................................................................................

Kelurahan/desa domisili (wajib diisi)* : ................................................................................

Alamat domisili (wajib diisi)* : ................................................................................

RT/RW : ................................................................................

No hp (wajib diisi)* : ................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................

Padepokan pencak silat : ................................................................................

Pelatih : ................................................................................

Lokasi latihan : ................................................................................

Apakah anda pengurus pagar nusa? iya/bukan (wajib diisi) : YA / TIDAK (coret salah satu)

No. KTA lama (apabila PC/PW pernah membuat KTA): ...........................................................................

Pondok pesantren (mohon diisi ) : ................................................................................

Pengasuh pondok (mohon diisi ) : ................................................................................

Alamat pondok (mohon diisi ) : ................................................................................

Telpon / Hp pondok : ................................................................................

E-Mail ( Wajib Diisi )* : ................................................................................

NB. Membawa foto copy KTP atau KK

 PIMPINAN ANAK CABANG
PSNU PAGAR NUSA
KERINCI KANAN
Sekretariat:Jln.Sudirman Rt 003 Rw 002 Ds.Seminai Kec.Kerinci Kanan Kab.Siak Prov.Riau
Tlp: 0822-9980-1669 / 0823-3787-8905 / 0823-8838-6009

Kepada Yth,
Kepala Personalia PT __________
Di-Tempat

Perihal : Surat Ijin Cuti

Lampiran : 1 Lampir

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nama anda

Alamat : Isi berdasarkan alamat tinggal anda
Jabatan : Jabatan anda

Bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan cuti berkaitan dengan masa bersalin
yang dimana hasil pengecekan diperkirakan saya akan memasuki masa bersalin dalam hitungan satu bulan
kedepan.

Saya berharap Bapak akan mencari pengganti saya untuk sementara waktu sampai saya bisa kembali
masuk kerja. Adapun saya bermaksud mulai tidak masuk kerja terhitung sejak tanggal 10 Juni 2019.

Demikian surat ijin cuti ini saya buat. Atas perhatian dan pengertiannya saya sampaikan banyak
terimakasih.

Kerinci Kanan, .... ............. 20.....

Hormat saya,
 PIMPINAN ANAK CABANG
PSNU PAGAR NUSA
KERINCI KANAN
Sekretariat:Jln.Sudirman Rt 003 Rw 002 Ds.Seminai Kec.Kerinci Kanan Kab.Siak Prov.Riau
Tlp: 0822-9980-1669 / 0823-3787-8905 / 0823-8838-6009

SURAT IJIN MENGIKUTI

UJIAN KENAIAKAN TINGKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Orang tua / Wali murid :

Nama :
Alamat :
Nama Orang tua / Wali :
Alamat :

*Memberikan Ijin / Tidak memberikan ijin.

( Coret yang tidak perlu )

Alasan : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Demikian surat ijin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Kerinci Kanan,…… ……………......20……

Yang Membuat Pernyataan

Murid / Anggota Orang Tua / Wali Murid

Nb :