PIMPINAN CABANG

PAGAR NUSA
KABUPATEN TANGERANG

No : 030/PC-1/K-4/A2/A-I/VIII/2021 Tangerang, 27 Agustus 2021

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pelatihan Dasar Wasit Juri

Kepada Yth : - Pengurus Anak Cabang

- Pengurus Rayon
- Pengurus Ranting
- Pelatih & Anggota Pagar Nusa
Se Kabupaten Tangerang

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh,

Semoga aktifitas Sahabat Pendekar semua dalam lindungan dan pertolongan Alloh SWT, Aamiin

Untuk meningkatkan kualitas, kemampuan dan pengetahuan tentang Wasit Juri Pencak Silat serta
menjalankan program kerja, bersama ini kami Pengurus Pimpinan Cabang PSNU Pagar Nusa
Kab. Tangerang, akan mengadakan Program Pelatihan Dasar Wasit dan Juri yang akan
diilaksanakan besok pada :

Hari : Sabtu – Minggu

Tanggal : 11 – 12 September 2021
Jam : 16.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Sekretariat PC Kab. Tangerang
Perum Villa SMS Ds. Suka Asih, Kec. Pasar Kemis

Demikian surat edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamitthoriq

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN TANGERANG

PUJI WIJANARKO AHMAD SYAMSURI

Ketua Sekretaris

Sekretariat : Perum Villa SMS Blok C No 23

Ds. Suka Asih, Kec. Pasar Kemis, Kab. Tangerang, Prop. Banten
 PIMPINAN CABANG
PAGAR NUSA
KABUPATEN TANGERANG

Lampiran Surat No : 030/PC-1/K-4/A2/A-I/VIII/2020

 Sosialisasi
Tanggal 01 s/d 02 September 2021

 Pendaftaran Peserta :
Tanggal 03 s/d 07 September 2021

Berkas persyaratan dikirim ke :

Sdri Wildatun Aribah (WA. 0878 7453 7182 )

 Jumlah Peserta :
Jumlah Peserta terbatas

 Persyaratan Peserta :
1. Memiliki E-KTA
2. Melampirkan Rekomendasi dari PAC / Ranting / Rayon
3. Mengisi Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Pelatihan
4. Membayar Administrasi sebesar Rp. 50.000,-

 Peserta akan mendapatkan :

1. ID Card
2. Materi Peraturan Pertandingan
3. Konsumsi selama Pelatihan
4. Sertifikat Pelatihan Wasit Juri tingkat Cabang

Sekretariat : Perum Villa SMS Blok C No 23

Ds. Suka Asih, Kec. Pasar Kemis, Kab. Tangerang, Prop. Banten
 PIMPINAN CABANG
PAGAR NUSA
KABUPATEN TANGERANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No E-KTA :
Tempat & Tanggal Lahir :
Utusan / Perwakilan :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa :

1. Akan mengikuti hingga akhir pelatihan yang diadakan oleh Pimpinan Cabang Pagar Nusa
Kab. Tangerang
2. Akan mengikuti seluruh aturan yang ditetapkan oleh panitia pelaksana
3. Akan mentaati protokol kesehatan selama kegiatan berlangsung
4. Akan selalu menjaga kebersihan dan ketertiban selama kegiatan berlangsung
5. Akan mengembangkan Pengetahuan dan Ilmu yang didapat dari Pelatihan tersebut
6. Tidak akan melakukan tindakan di luar garis perjuangan Pagar Nusa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya demi khidmat saya kepada
Pagar Nusa, Pagarnya Nahdlatul Ulama dan Bangsa

Tangerang, …………………………..
Hormat saya,

( ………………………… )

Sekretariat : Perum Villa SMS Blok C No 23

Ds. Suka Asih, Kec. Pasar Kemis, Kab. Tangerang, Prop. Banten