PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON IAIN PURWOKERTO

Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 40A Telp. 0281-635624
Fax. 636553 Purwokerto 53126

FORMULIR PENDAFTARAN MENGIKUTI

LATIHAN PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir/umur :
3. Pendidikan :
4. Nama Orang Tua/Wali :
5. Alamat Sekarang :
6. Sudah/belum pernah mengikuti latihan beladiri :

SYARAT-SYARAT :
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Menghargai/menghormati orang tua, guru (pelatih), saudara (teman) yang lebih tua serta
terhadap sesama anggota / calon warga PSHT.
c. Menjaga nama baik PSHT
d. Bertingkah laku sopan terhadap sesama manusia (siapapun juga), baik terhadap sesama anggota
/ calon warga PSHT maupun terhadap aliran pencak silat lain.
e. Jujur serta disiplin dan berjiwa gotong royong.
f. Sanggup membayar uang kas perbulan sebesar Rp. 5000
g. Sanggup memakai pakaian seragam PSHT.
h. Sanggup mentaati ketetetapan-ketetapan lain yang ditentukan PSHT.
i. Orang tua / wali tidak akan menuntut jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada siswa
PSHT.
j. Tidak menyalahgunakan pelajaran yang sudah diterima dan tidak mengajakan kepada orang
lain tanpa surat resmi dari pengurus pusat / cabang, serta tidak menyalahgunakan pakaian
seraga PSHT / latihan.
Dengan ini saya memohon agar dapat diterima sebagai siswa PSHT dan dapat mengikuti latihan PSHT
serta saya akan mematuhi syarat-syarat tersebut diatas.

Banyumas,.......................201...

Mengetahui, Hormat Saya

Orang Tua / Wali