PIMPINAN WILAYAH II

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JAWA TIMUR
Sekertariat: Gedung Muhammadiyah Jawa Timur
Jl. Kertomenanggal IV/1 Surabaya 60234 Telp. 031-8437191 / 08123352423 / 0817599812

17 Rajab 1442 H
Surabaya,
1 Maret 2021 M

Nomor : A – 049 / KTA / Pimwil.II / 02 / 2021

Lamp : 1 Lembar
Hal : KTA Pendekar dan Kader

Kepada Yth.
Pimpinan Daerah Tapak Suci Putera Muhammadiyah
Se Wilayah Jawa Timur
Di Tempat

‫ا لسالم عليكم ورحمة هللا وبركا ته‬

Berdasarkan Surat Edaran Pimpinan Pusat Tapak Suci No. B – 020 / KTA / PPTS / 02 /
2021 tanggal 3 Februari 2021 tentang Kartu Tanda Anggota Pendekar dan Kader Tapak Suci
maka diwajibkan kepada seluruh Pendekar dan Kader Tapak Suci di Jawa Timur untuk
membuat Kartu Tanda Anggota Tapak Suci dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pendekar dan Kader WAJIB mengisi Biodata (terlampir)
2. Formulir Biodata yang sudah diisi, dikirimkan ke Pimda Masing-masing
3. Pimda merekap Formulir Biodata yang telah diisi oleh para Pendekar dan Kader,
dengan menyertakan Surat Ketetangan dari Pimda dan bukti transfer, selanjutnya
dikirim ke Pimpinan Wilayah II Tapak Suci Jawa Timur di alamat Gedung PWM Jawa
Timur Jln. Kertomenanggal IV / 1 Surabaya
2. Melampirkan pas Foto berwana ukuran 3 X 4 sebanyak 3 Lembar dengan ketentuan:
a. Latar berwarna biru muda dengan kode #4AA3FA
b. Kader Memakai Seragam Tapak Suci, dan tidak berpeci
c. Pendekar memakai Seragam Tapak Suci, berpeci Hitam Polos dan tidak
memakai ROMPI
3. Membayar biaya Administrasi sebesar
a. Kader : Penerbitan KTA = Rp. 35.000,00
Administrasi Pimwil = Rp. 10.000,00
TOTAL = Rp. 45.000,00

Dengan IMAN dan AKHLAQ saya menjadi kuat, tanpa IMAN dan AKHLAQ saya menjadi lemah.
Laa hawla wa laa quwwata illaa billaahil 'aliyyil 'adzhiim
 PIMPINAN WILAYAH II
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JAWA TIMUR
Sekertariat: Gedung Muhammadiyah Jawa Timur
Jl. Kertomenanggal IV/1 Surabaya 60234 Telp. 031-8437191 / 08123352423 / 0817599812

b. Pendekar : Penerbitan KTA = Rp. 75.000,00

Administrasi Pimwil = Rp. 20.000,00
TOTAL = Rp. 95.000,00

4. Untuk pembayaran bisa transfer ke Rekening Pimpinan Wilayah II Tapak Suci Jawa
Timur di BNI Syariah No. Rek. 2222110097 a.n Wigatiningsih (Bendahara Pimwil II
Tapak Suci Jawa Timur)
5. Batas Akhir pengumpulan adalah sampai dengan 31 Maret 2021

Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

‫ا لسالم عليكم ورحمة هللا وبركا ته‬

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Prof. Dr. Ir. H.M. Sasmito Djati, MS, IPU, P.Ua. Drs. H. Robby Harmono, P.Ua.
NBTS: 004.482 NBM: 541.349 NBTS: 001.853 NBM: 680.446

Dengan IMAN dan AKHLAQ saya menjadi kuat, tanpa IMAN dan AKHLAQ saya menjadi lemah.
Laa hawla wa laa quwwata illaa billaahil 'aliyyil 'adzhiim
 PIMPINAN WILAYAH II
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JAWA TIMUR
Sekertariat: Gedung Muhammadiyah Jawa Timur
Jl. Kertomenanggal IV/1 Surabaya 60234 Telp. 031-8437191 / 08123352423 / 0817599812

BIODATA PENDEKAR / KADER

PIMPINAN WILAYAH II TAPAK SUCI JAWA TIMUR

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Telepon WA / Email :
NBTS / NBM : ................................................................

Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan : ................................................................

Tingkat Tapak Suci : ................................................................

Pimpinan Daerah : ................................................................

Pimpinan Wilayah : ................................................................
Tahun Masuk Tapak Suci :

3X4 3X4 3X4

...... , .................................. 2021

Ketua Pimda ............................, Nama Pemohon,

_______________________ ______________________
Bisa diperbanyak sesuai dengan kebutuhan masing-masing Pimda

Dengan IMAN dan AKHLAQ saya menjadi kuat, tanpa IMAN dan AKHLAQ saya menjadi lemah.
Laa hawla wa laa quwwata illaa billaahil 'aliyyil 'adzhiim