Nomor : 01/PK-PSHT.CUP/I/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) bendel Proposal Bapak Ketua IPSI Kabupaten Indramayu

Perihal : Permohonan Rekomendasi _______________________________
Kejuaraan Di
Tempat

Dengan hormat,
Teriring datangnya surat ini, kami sampaikan salam sejahetera kepada Bapak Ketua IPSI
Kabupaten Indramayu Semoga selalu diberikan kenikmatan dan pertolongan Allah SWT.
Sehubungan dengan adanya agenda kerja PSHT Cabang Indramayu Tahun 2023 kami akan
mengadakan Kejuaraan Pencak Silat PSHT Antar Pelajar (SD/ MI, SMP/MTs dan SMA / SMK /MA
Sederajat) Se Wilayah III Cirebon, Subang dan Purwakarta yaitu “PSHT CUP VIII Tahun 2023” yang
akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 11 s/d 12 Februari 2023
Tempat : Gedung Diklat PSHT Cabang Indramayu
Alamat : Jl. Raya Pantura Eretan Kulon Kec. Kandanghaur 45254 Kab. Indramayu
(Samping barat RM. Pesona Laut)
Maka dengan ini kami memohon bantuan kepada Bapak Ketua IPSI Kabupaten
Indramayu untuk bisa memberikan surat rekomendasi agar kegiatan ini bisa berjalan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Indramayu, 05 Januari 2022

PANITIA KEJUARAAN
Ketua Sekretaris

DULMANAN, S.Pd MUADIP, S.Pd

Mengetahui
Ketua Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang Indamayu

H. PRIYANTO, S.HuT,.M.Pd

PANITIA KEJUARAAN
Sekretariat: Jl. Raya Eretan Gedung Diklat PSHT Cabang Indramayu (Samping Barat RM. Pesona laut)
Kec. Kandangahaur – Kab. Indramayu. Dulmanan (083829726547), Muadip (081211835699)
 Nomor : 07/PK-PSHT.CUP/I/2023 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Bendel Proposal Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Pelatih
Perihal : Permohonan Delegasi Peserta _______________________________
Di
Tempat

Dengan hormat,
Teriring datangnya surat ini, kami sampaikan salam sejahetera kepada Bapak/Ibu Kepala
Sekolah Semoga selalu diberikan kenikmatan dan pertolongan Allah SWT.
Sehubungan dengan adanya agenda kerja PSHT Cabang Indramayu Tahun 2023 kami akan
mengadakan Kejuaraan Pencak Silat PSHT Antar Pelajar (SD/ MI, SMP/MTs dan SMA / SMK /MA
Sederajat) Se Jawa Barat yaitu “PSHT INDRAMAYU CUP VIII Tahun 2023” yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 11 s/d 12 Februari 2023
Tempat : Gedung Diklat PSHT Cabang Indramayu
Alamat : Jl. Raya Pantura Eretan Kulon Kec. Kandanghaur 45254 Kab. Indramayu
(Samping barat RM. Pesona Laut)
Maka dengan ini kami memohon bantuan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk bisa
mengirimkan delegasi peserta kejuaran pencak silat tersebut. Surat rekomendasi dari IPSI,
KONI, Dinas Pendidikan Indramayu, Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Indramayu, Dinas Pendidikan Wilayah IX, serta Ketua Pengprov PSHT Jawa Barat serta
Proposal kami lampirkan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Indramayu, 05 Januari 2023

PANITIA KEJUARAAN
Ketua Sekretaris

DULMANAN, S.Pd MUADIP, S.Pd

Mengetahui
Ketua Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang Indamayu

H. PRIYANTO, S.HuT,.M.Pd
 I. PENDAHULUAN
1. Profil
PSHT INDRAMAYU CUP VIII Tahun 2023 adalah Pertandingan Pencak Silat
PSHT Antar Pelajar se – Jawa Barat Pada kesempatan ini akan kami pertandingkan
SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK Sederajat dalam rangka memperingati Satu Abad
PSHT.

2. Latar Belakang
Pencak silat adalah salah satu warisan leluhur bangsa Indonesia. Oleh karena itu
setiap warga negara Indonesia berkewajiban untuk mempertahankan, melestarikan,
menggali serta diusahakan dengan sekuat tenaga agar pencak silat dapat
berkembang dan terus berkembang. Demikian halnya dengan tujuan pertandingan
ini yaitu untuk merangsang terhadap pembinaan usia muda dan mengukur seberapa
jauh pembinaan olahraga khususnya pencak silat di masing-masing sekolah dan
dimasyarakat untuk memperoleh cikal bakal pembibitan dan pemanduan bakat.
Indonesia merupakan salah satu barometer atau tolak ukur kualitas atlet pencak
silat di dunia.

3. Maksud dan Tujuan

1) Meningkatkan motivasi dan pemanduan bakat serta kecintaan terhadap seni
beladiri budaya asli Indonesia .
2) Sebagai pembibitan atlet pesilat Pelajar khususnya pelajar se – Jawa Barat
3) Merangsang pelajar untuk selalu berprestasi.

4. Sasaran
Dengan terselenggaranya Kejuaraan Pencak Silat tersebut, diharapkan kegiatan
pembinaan pencak silat dikalangan pelajar akan semakin meningkat, dan
munculnya bibit-bibit unggul yang berkualitas dan diharapkan pula dapat
memotivasi para pelajar untuk terus berkarya dan berprestasi dengan tidak
meninggalkan budayanya sendiri. Sasaran lain yang ingin dicapai ialah agar
memiliki atlet pesilat pelajar yang tangguh dan siap berkompetisi dalam kejuaraan
tingkat daerah, nasional bahkan kejuaraan internasional. Sasaran pada kejuaraan
ini adalah pelajar tingkat SD/MI, SMP/MTS, dan SMA/SMK sederajat.

II. DASAR PENYELENGGARAAN

1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persaudaraan Setia Hati Terate
(PSHT) Prapatan Luhur 2021.
2. Program Kerja Pengurus PSHT Cabang Indramayu periode tahun 2019 – 2024.
3. Hasil Rapat Pengurus PSHT Cabang Indramayu dengan perwakilan pengurus
ranting se Cabang Indramayu perihal pembentukan panitia kejuaraan PSHT
INDRAMAYU CUP VIII Tahun 2023.
III. DASAR PEMIKIRAN
1. Menyimak perkembangan olah raga Pencak Silat khususnya di Indramayu saat ini
kita temukan titik cerah dimana pertandingan silat sudah makin populer dan
digemari oleh masyarakat khususnya di kalangan pemuda dan pelajar.
2. Bahwa penyaluran kegiatan yang bersifat positif pada generasi muda kita pada
dasarnya turut emembantu terciptanya kestabilan system pertahanan keamanan
nasional.
3. Bahwa seorang juara tidaklah terlahir dengan begitu saja tetapi harus berlatih keras,
digali dan dicari diantara anak-anak remaja kita untuk kemudian dibimbing dan
dibina secara intensif sehingga atlit yang potensial.

IV. BENTUK KEGIATAN

1. Nama : Kejuaraan Pencak Silat PSHT Antar Pelajar (SD/MI, SMP/MTs
dan SMK/SMA/MA) Se – Jawa Barat “PSHT INDRAMAYU
CUP VIII Tahun 2023”
2. Thema : “Pulih, Bangkit Dan Junjung Tinggi Sportifitas Untuk
Mengukir Prestasi”

V. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Mencari atlet-atlet yang berpotensi untuk menjadi atlet andalan di masing-masing
Sekolah.
2. Menambah jam terbang bertanding bagi atlet masing-masing Sekolah di lingkungan
PSHT.
3. Menjalin hubungan kerjasama dan harmonis antara IPSI, Pengurus Cabang PSHT,
pengurus ranting PSHT dan Sekolah se Jawa Barat
4. Sebagai sarana promosi untuk menyebarkan olahraga pencak silat di masyarakat.

VI. SYARAT-SYARAT PESERTA

1. Peserta adalah siswa atau warga PSHT yang masih bersekolah SD, SMP dan SMK
/ sederajat baik Swasta maupun Negeri
2. Kategori dan Kelas Pertandingan :
a. Usia Dini ( SD/MI)
b. Pra Remaja (SMP/MTs)
c. Remaja (SMK/SMA/MA)
3. Peserta yang dikirim oleh masing-masing sekolah.
4. Menyerahkan surat keterangan aktif sebagai siswa dari sekolah masing-masing
yang ditandatangani oleh Kepala sekolah yang sah.
5. Menyerahkan Surat Keterangan sehat dari dokter atau puskesmas bahwa yang
bersangkutan berbadan sehat.
 6. Menyerahkan fotocopy Akte Kelahiran 1 lembar
7. Menyerahkan pas foto 3 x 4 dua lembar.
8. Menyerahkan berkas formulir pendaftaran yang disediakan oleh panitia.

VII. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

Jenis Kelas yang dipertandingkan sebagai berikut :
A. USIA DINI (SD/Sederajat)
1. Kelas A pa/pi usia Dini 26 kg s/d 28 kg
2. Kelas B pa/pi usia Dini 28 kg s/d 30 kg
3. Kelas C pa/pi usia Dini 30 kg s/d 32 kg
4. Kelas D pa/pi usia Dini 32 kg s/d 34 kg
5. Kelas E pa/pi usia Dini 34 kg s/d 36 kg
6. Kelas F pa/pi usia Dini 36 kg s/d 38 kg
7. Kelas G pa/pi usia Dini 38 kg s/d 40 kg
8. Kelas H pa/pi usia Dini 40 kg s/d 42 kg
9. Kelas I pa/pi usia Dini 42 kg s/d 44 kg
10. Kelas Bebas pa/pi usia Dini 44 kg Keatas
11. TUNGGAL pa/pi usia Dini

B. TANDING PRA REMAJA (SMP/Sederajat) :

1. Kelas A pa/pi Pra Remaja 30 kg s/d 33 kg
2. Kelas B pa/pi Pra Remaja 33 kg s/d 36 kg
3. Kelas C pa/pi Pra Remaja 36 kg s/d 39 kg
4. Kelas D pa/pi Pra Remaja 39 kg s/d 42 kg
5. Kelas E pa/pi Pra Remaja 42 kg s/d 45 kg
6. Kelas F pa/pi Pra Remaja 45 kg s/d 48 kg
7. Kelas G pa/pi Pra Remaja 48 kg s/d 51 kg
8. Kelas H pa/pi Pra Remaja 51 kg s/d 54 kg
9. Kelas I pa/pi Pra Remaja 54 kg s/d 57 kg
10. Kelas Bebas pa/pi Pra Remaja 57 kg Keatas
11. TUNGGAL pa/pi Pra Remaja

C. REMAJA (SMK/Sederajat) :
1. Kelas A pa/pi Remaja 39 kg s/d 43 kg
2. Kelas B pa/pi Remaja 43 kg s/d 47 kg
3. Kelas C pa/pi Remaja 47 kg s/d 51 kg
4. Kelas D pa/pi Remaja 51 kg s/d 55 kg
5. Kelas E pa/pi Remaja 55 kg s/d 59 kg
6. Kelas F pa/pi Remaja 59 kg s/d 63 kg
7. Kelas G pa/pi Remaja 63 kg s/d 67 kg
8. Kelas H pa/pi Remaja 67 kg s/d 71 kg
 9. Kelas I pa/pi Remaja 71 kg s/d 75 kg
10. Kelas Bebas pa/pi Remaja 75 kg Keatas
11. TUNGGAL pa/pi Remaja
12. GANDA pa/pi Remaja
13. REGU pa/pi Remaja

VIII. TEMPAT WAKTU PENYELENGGARAAN

Hari/Tgl : Sabtu s/d Minggu, 11 s/d 12 Februari 2023
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Gedung Diklat PSHT Cabang Indramayu, Jl.Raya Pantura Eretan,
Kandanghaur Indramayu ( Samping barat RM. Pesona Laut )

IX. PERATURAN PERTANDINGAN

1. Pertandingan mengunakan sistem Semi Prestasi.
2. Peraturan yang dipergunakan dalam pertandingan ini adalah peraturan Pertandingan
Hasil Munas IPSI XII Tahun 2012.
3. Undian dilaksanakan pada saat Technical Meeting.
4. Jadwal pertandingan akan diumumkan panitia beberapa jam sebelum pertandingan
dilaksanakan.
5. Penimbangan berat badan dilaksanakan pada awal pertandingan.
6. Tidak ada toleransi dalam penimbangan dan menggunakan timbangan digital IPSI.
7. Setiap kelas akan dipertandingkan apabila diikuti oleh minimal 2 peserta.
8. Juara umum adalah tim (Sekolah) yang mendapat paling banyak medali emas
ditingkat pelajar SD, SMP dan SMA

X. APARAT PERTANDINGAN
1. Ketua Pertandingan, Sekretaris Pertandingan, Dewan Wasit/Juri dan Technical
Delegate.
2. Para Wasit dan Juri hasil penataran yang diselenggarakan Pengda IPSI Jawa Barat,
Pengcab IPSI Indramayu, Pengprov PSHT Jawa Barat dan Pengcab PSHT
Indramayu yang merupakan Inventarisasi IPSI Indramayu dan PSHT Cabang
Indramayu.

XI. PENDAFTARAN
1. Pendaftaran peserta dimulai tanggal 05 Januari s.d 5 Februari 2023
2. Tempat Pendaftaran di Sekretariat Panitia Kejuaraan Telp. Panpel : 083829726547
(Dulmanan)
3. Berkas bisa dikirim bisa dikirim ke no WA 081211835699 (Muadip) atau
diserahkan ketika technical meeting.
4. Membayar uang pendaftaran Per peserta kategori tanding dan seni tunggal adalah
Rp. 150.000, kategori ganda Rp. 225.000, kategori regu Rp. 300.000.
 5. Biaya Pendaftaran dapat ditransfer ke rekening :

CASRIM
4189-01-032595-53-6 (BRI)

XII. DAFTAR ULANG DAN TECHNICAL MEETING

1. Daftar ulang dan pengumpulan berkas diselenggarakan pada hari minggu tanggal
5 Februari 2023 pukul 09.00 s.d 11.30 WIB.
2. Technical Meeting diikuti oleh manager team dari masing-masing sekolah yang
diselenggarakan pada hari minggu tanggal 5 Februari 2023 pukul 13.00 s.d Selesai
tempat di Kampus SMK Hasanudin Kandanghaur.

XIII. HADIAH DAN TROPY

1. Mendali dan sertifikat untuk juara 1, 2 dan 3 masing-masing kelas.
2. Atlet terbaik putra dan putri SD/sederajat mendapatkan tropy Wakil Kepala SMKN
2 Indramayu
3. Atlet terbaik putra dan putri SMP/sederajat mendapatkan tropy Ketua IPSI
Kabupaten Indramayu
4. Atlet terbaik putra dan putri SMA/sederajat mendapatkan tropy Ketua KONI
Kabupaten Indramayu.
5. Atlet Faforit putra dan putri SD/sederajat mendapatkan tropy Kepala Dinas
Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Indramayu
6. Atlet Faforit putra dan putri SMP/sederajat mendapatkan tropy Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Indramayu
7. Atlet Faforit putra dan putri SMA/sederajat mendapatkan tropy Kepala SMK
Hasanudin Kandanghaur
8. Juara Umum Kategori SD/sederajat mendapatkan tropy Ketua MKKS Kabupaten
Indramayu
9. Juara Umum Kategori SMP/sederajat mendapatkan tropy Ketua FKKS Kabupaten
Indramayu
10. Juara Umum Kategori SMA/sederajat mendapatkan tropy Ketua PSHT Cabang
Indramayu
11. Juara Umum Tingkat Ranting mendapatkan tropy Ketua PSHT PENGPROV Jawa
Barat

XIV. PERALATAN
Peralatan Pertandingan menggunakan pakaian pencak silat warna hitam (kecuali
pakaian Tunggal), pelindung badan, dan zenital protector disediakan oleh masing-
masing peserta/kontingen.
XV. SUSUNAN PANITIA
PENYELENGGARA PSHT INDRAMAYU CUP VIII TAHUN 2023
Pelindung : Ir. Edi Leksono, M.Eng., Ph.D., IPM.
(Ketua Pengprov PSHT Jawa Barat)
H. Priyanto, S.Hut,.M.Pd.
(Ketua Cabang PSHT Indramayu)
Penasehat : Makrus Kusnan, S.Pi., M.Si
Edi Sodikin, SE
Edi Suwignyo, S.Pd
H. CH. Anwar
Khaerudin, S.Pd
Ketua Panitia : Dulmanan, S.Pd
Rohman Haedi, SP.
Sekretaris : Muadip, S.Pd
Bendahara : Casrim, S.Pd
Rohayati
Sie Acara : Ahmad
Sie Pertandingan : Abdul Azis
(Timbang) : Mundiin
Safri
Timer/Gong : Agus
Andi
Sirkulator : Hidayat
Syafi’i
Sekretaris Gelanggang : Dian
Dimas
Sie Perlengkapan : Syafik
Murtali
Sie Konsumsi : Rohayati
Gina
Sie Humas : Siam Al fauri
Sie Keamanan : Zaenal Arifin
Sie Publikasi, Dekorasi : Sufajar Irawan
dan Dokumentasi
sie Kesehatan : Puskesmas kandanghaur
XVI. PENUTUP
Hal-hal yang belum tercantum dalam proposal kegiatan ini akan ditentukan kemudian
pada saat teknikal meeting.
Indramayu, 05 Januari 2023

PANITIA KEJUARAAN

Ketua, Sekretaris,

DULMANAN, S.Pd MUADIP, S.Pd

Mengetahui
Ketua
Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Indramayu

H. PRIYANTO, S.Hut,.M.Pd.
Form A

FORMULIR PENDAFTARAN

3X4

Nama Lengkap :

Tempat /Tgl Lahir :

Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan

Barat Badan :

Katagori** : Usia Dini / Pra remaja / RemajaTanding / Tunggal / Ganda /

Beregu

Kelas :

Asal Sekolah/Ranting :

Indramayu, ................ 2023

( ...................................... )

NB :
1. Bisa diperbanyak sesui kebutuhan
2. Tanda * dan **, Coret yang tidak perlu.
FORM B

SURAT PERYATAAN

Kepada :
Yth. Panitia PSHT INDRAMAYU CUP VIII Tahun 2023
Di
tempat

Salam Olahraga !
Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :
Nama Lengkap :

Asal Sekolah :

Alamat :

Mendaftar sebagai : Atlit / Official / Manager * (coret yang tidak perlu)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya keterlibatan saya dalam Kejuaraan Pencak
Silat PSHT INDRAMAYU CUP VIII ini adalah KEMAUAN DAN KESADARAN SAYA
SENDIRI, sehingga semua kemungkinan yang terjadi atas diri saya, dalam rangka kejuaraan
tersebut berlangsung menjadi TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI.
Demikian formulir dan peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Indramayu, .............…… 2023

Yang Menyatakan,

( .................................. )

NB: Formulir dapat diperbanyak sesui kebutuhan

FORM C

FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

SEKOLAH : _______________________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________________
MANAGER : _______________________________________________________

1. Katagoi Tanding Remaja(R)/ Pra Remaja ( PR)/ Usia Dini (UD)

NO Nama (Putra) Kelas Nama (Putri)

A
B
C
D
E
F
G
H
I
BEBAS

2. Katagori Seni

NO Nama (Putra ) Katagori Nama (Putri)

Tunggal

Ganda

Beregu

Indramayu, .................... 2023

Kepala sekolah/Manager

( ............................................ )