Kepada Yth :

Ketua Perguruan Pancak Silat

Komisariat Wilayah Labuhanbatu Selatan

Di_Tempat

SURAT PERNYATAAN
Salam Satria

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk mengikuti latihan Pnacak Silat Satria Muda
Indonesia (SMI), sehingga segala hal kemungkinan yang terjadi selama latihan,pertandingan,ujian atau
penampilan tidak akan menuntut terhadap Perguruan Satria Muda Indonesia (SMI)

Demikianlah surat pernyataan saya perbuat, untuk dapat digunakan

Labuhanbatu Selatan, 2020

Hormat Saya

( )
 PERGURUAN PANCAK SILAT

SATRIA MUDA INDONESIA

KOMISARIAT WILAYAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

BIODATA PESILAT

NAMA :

TEMPAT,TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN/BB/TB :

PENGALAMAN ORGANISASI :

HOBI :

MOTIVASI MENGIKUTI PENCAK SILAT :

RIWAYAT PENYAKIT :

NO.HP/WHATSAPP :

Siap Mengikuti Program Pelatihan Pencak Silat Satria Muda Indonesia Dan Mentaati Peraturan Yang Ada
Serta Mengikuti Latihan Hingga Selesai.

3X4

Labuhanbatu Selatan, 2020

Wali Murid Pesilat

Materai
6000