SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Masih bersedia ditempatkan pada satuan pendidikan Sekolah Menegah
Pertama (SMP) Haji Agus Salim Katoi;
2. Menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai tenaga pengajar pada
Yayasan Pendidikan Haji Agus Salim Katoi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
diberhentikan, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Katoi, 13 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

…………………………………..
 Katoi, 13 Oktober 2018
Perihal : Permohonan Penerbitan SK Yayasan

Kepada Yth,
Pimpinan Yayasan Pendidikan Haji Agussalim
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Pimpinan Yayasan Pendidikan

Haji Agussalim, kiranya menerbitkan Surat Keputusan (SK) Tenaga Guru Tetap
Yayasan (GTY) Tahun 2018, atas pengabdian saya pada Sekolah Menengah
Pertama (SMP) Haji Agussalim Katoi.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar kiranya dapat
ditindaklanjuti. Atas perhatian yang Bapak berikan , saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………………