PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANTI 03
Jl. Moh. Seruji No. 281 Prapah Panti Tlp. 0331-713714

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hj. SITI MARKAMAH, S.Pd
NIP : 19621006 198303 2 010
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Panti 03
Alamat Unit Kerja : Jl. Moch. Seruji No. 281 Prapah – Panti - Jember

Selanjutnya memberikan rekomendasi kepada anak didik saya yang tercantum namanya dibawah
ini:
No Nama Murid TTL Kelas Ket
1. M. Ferdiyansyah Jember, 09 Januati 2007 VI
2. M. Dafa Ahil Abdillah Jember, 08 Agustus 2007 VI
3. Rifki Mahendra Yudistira Jember, 29 Oktober 2007 VI
4. Saidina Amsah Jember, 19 Mei 2007 VI
5. M. Irfan Jember, 01 Oktober 2007 VI
6. M. Ali Wafa Jember, 11 Januari 2007 VI
7. M. Erwan Irawan Jember, 17 Mei 2007 VI
8. M. Rafi Ali Jember, 16 Januari 2009 V
9. Oktafi Ahmad Aidil F Jember, 02 Oktober 2008 V
10. Sandi Nur Hafid Jember, 23 Juni 2007 V
11. Fathul Rohman Jember, 28 November 2008 V

untuk mengikuti JAMBORE RANTING Tahun 2019 yang diadakan oleh Kwartir Ranting Panti
dan akan dilaksanakan pada tanggal 13-15 Agustus 2019 di Bumi Perkemahan Gunung Pasang
Suci Panti Jember, serta bersedia mematuhi segala atauran yang ditentukan oleh penyelenggara.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan agar
pergunakan sebagaimana mestinya.

Panti, 12 Agustus 2019

Kepala SDN Panti 03

Hj. SITI MARKAMAH, S.Pd

NIP. 19621006 198303 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANTI 03
Jl. Moh. Seruji No. 281 Prapah Panti Tlp. 0331-713714

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hj. SITI MARKAMAH, S.Pd
NIP : 19621006 198303 2 010
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Panti 03
Alamat Unit Kerja : Jl. Moch. Seruji No. 281 Prapah – Panti - Jember

Selanjutnya memberikan rekomendasi kepada anak didik saya yang tercantum namanya dibawah
ini:
No Nama Murid TTL Kelas Ket
1. Silvi Nurrohmah Jember, 30 Juni 2007 VI
2. Siti Fatimatus Zahro Jember, 30 Agustus 2007 VI
3. Jessyca Dwi Wahyuni Jember, 12 Juni 2007 VI
4. Decha Aprilia Rosanti Jember, 31 Juli 2007 VI
5. Fena Linggasari Jember, 13 April 2008 VI
6. Anisah Widya Pangestu Jember, 20 Februari 208 V
7. Faizatul Hikmah Jember, 14 Februari 2009 V
8. Syifa Unnur Jember, 25 Januari 2009 V
9. Aurelia Ramadhani Jember, 01 September 2008 V
10. Karimatun Nisa Jember, 22 Juli 2008 V
11 Inggrit Alin Harvanza Jember, 25 Juni 2007 VI

untuk mengikuti JAMBORE RANTING Tahun 2019 yang diadakan oleh Kwartir Ranting Panti
dan akan dilaksanakan pada tanggal 13-15 Agustus 2019 di Bumi Perkemahan Gunung Pasang
Suci Panti Jember, serta bersedia mematuhi segala atauran yang ditentukan oleh penyelenggara.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan agar
pergunakan sebagaimana mestinya.

Panti, 12 Agustus 2019

Kepala SDN Panti 03

Hj. SITI MARKAMAH, S.Pd

NIP. 19621006 198303 2 010
 SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama Ayah/Ibu : ………………………………………….

TTL/Umur : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Kode Pos : 68153

Telepon/HP Ortu : ………………………………………….

Selanjutnya memberikan ijin, kepada ANAK saya :

Nama : ………………………………………….
TTL/Umur : Jember, ….. / .…. / …..….. (…….. th)
NIS : ………………………………………….
Kelas : ……... (…..…..………..)
Sekolah : SDN PANTI 03
Alamat : ………………………………………….
Kode Pos : 68153
Telepon/HP Siswa : ………………………………………….

untuk mengikuti kegiatan perkemahan JAMBORE RANTING Tahun 2019 yang diadakan oleh
Kwartir Ranting Panti dan akan dilaksanakan pada tanggal 13-15 Agustus 2019 di Bumi
Perkemahan Gunung Pasang Suci Panti Jember.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani, kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu adanya.

Panti, 09 Agustus 2019

Yang diberi ijin (anak), Yang mengijinkan (orang tua)

(…………..……………………) (…………..……………………)