PERGURUAN PENCAK SILAT BELA DIRI

TANGAN KOSONG

Berdasarkan hasil Ujian Kenaikan Tingkat yang diselenggarakan pada

tanggal 22-23 Maret 2013 di KOLAT MP ITS Surabaya, maka dengan ini PPS
BETAKO MERPATI PUTIH CABANG SURABAYA menerangkan bahwa :

Nama : KHUIRUL UMAM HARIYONO

No. Arsip Cabang : 001/Skep-UKT/03.2014

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 17 Juli 1995

Alamat : Jl. Suparsan M.W – Mojoroto, Kediri

Kelompok Latihan : UNAIR

Tingkat : BALIK 1

Dengan Berpegang Kepada Janji Anggota PPS BETAKO MERPATI PUTIH,

dinyatakan LULUS UJIAN dan Berhak Menggunakan Sabuk Tingkat
BALIK 2.

Surabaya, 23 Maret 2014

PPS BETAKO MERPATI PUTIH
CABANG SURABAYA

Ir. Ari Kusdiyanto

Ketua Umum
 PERGURUAN PENCAK SILAT BELA DIRI
TANGAN KOSONG

Berdasarkan hasil Ujian Kenaikan Tingkat yang diselenggarakan pada

tanggal 22-23 Maret 2013 di KOLAT MP ITS Surabaya, maka dengan ini PPS
BETAKO MERPATI PUTIH CABANG SURABAYA menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD TRI HARIYONO

No. Arsip Cabang : 001/Skep-UKT/03.2014

Tempat/Tgl. Lahir : Surabaya, 28 Maret 1983

Alamat : Dk. Termas RT. 01 / RW 01 Patianrowo Nganjuk.

Kelompok Latihan : UNAIR

Tingkat : BALIK 1

Dengan Berpegang Kepada Janji Anggota PPS BETAKO MERPATI PUTIH,

dinyatakan LULUS UJIAN dan Berhak Menggunakan Sabuk Tingkat
BALIK 2.

Surabaya, 23 Maret 2014

PPS BETAKO MERPATI PUTIH
CABANG SURABAYA

Ir. Ari Kusdiyanto

Ketua Umum