PIMPINAN DAERAH 20

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
KABUPATEN BANYUWANGI
Sekretariat: Masjid K.H. Ahmad Dahlan, Jl. Adi Sucipto 14, Banyuwangi, Telp (0333) 421682

LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL KEJUARAAN TAPAK SUCI SMP SEDERAJAT

SE-KABUPATEN BANYUWANGI

Banyuwangi, 4 Januari 2019

Pimda 20 Kab. Banyuwangi Ketua Pelaksana

Ketua

Ir. PUJIONO RM, P.Ka AHMAD MUKHLISIN, SH

NBM. 648.863 REG. P.265 DGTS. 06 NBM/NBTS. 111. 2420

Dengan Iman dan Akhlaq Kami Menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlaq Kami Menjadi Lemah
 PIMPINAN DAERAH 20
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
KABUPATEN BANYUWANGI
Sekretariat: Masjid K.H. Ahmad Dahlan, Jl. Adi Sucipto 14, Banyuwangi, Telp (0333) 421682

Nomor : 002/A.10/PIMDA-20/I/2019 Banyuwangi, 5 Januari 2019

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan

Kepada
Yth. 1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kab. Banyuwangi
2. Majelis Pendidikan Kader PDM Kab. Banyuwangi
3. Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah PDM Kab. Banyuwangi
Di
Tempat

Dengan hormat,
Segala puja dan puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT serta tidak
lupa sholawat dan salam kita haturkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan
para sahabat dan umat Islam hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan pelaksanaan program Pimpinan Daerah dalam bentuk kejuaraan,
dengan ini kami memberitahukan kegiatan tersebut yakni Kejuaraan Tapak Suci SMP
Sederajat se-Kabupaten Banyuwangi, sesuai dengan proposal terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

‫ﻮ‬

Mengetahui
Ketua Ketua Pelaksana
Pimda 20 Kab. Banyuwangi

Ir. PUJIONO RM, P.Ka AHMAD MUKHLISIN, SH

NBM. 648.863 REG. P.265 DGTS. 06 NBM/NBTS. 111. 2420

Dengan Iman dan Akhlaq Kami Menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlaq Kami Menjadi Lemah
 PIMPINAN DAERAH 20
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
KABUPATEN BANYUWANGI
Sekretariat: Masjid K.H. Ahmad Dahlan, Jl. Adi Sucipto 14, Banyuwangi, Telp (0333) 421682

Nomor : 002/A.10/PIMDA-20/I/2019 Banyuwangi, 5 Januari 2019

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pemberitahuan Kejuaraan Pencak Silat
Tapak Suci Antar Pelajar SMP sederajat
Se-Kabupaten Banyuwangi

Kepada,
Yth. Bapak/ Ibu Kepala Sekolah SMP/MTS Sederajat
Di
Tempat

Dengan hormat,
Segala puja dan puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT serta tidak
lupa sholawat dan salam kita haturkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan
para sahabat dan umat Islam hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan pelaksanaan program Pimpinan Daerah dalam bentuk kejuaraan,
dengan ini kami memberitahukan kegiatan tersebut yakni Kejuaraan Tapak Suci SMP
Sederajat se-Kabupaten Banyuwangi pada :

Hari : Sabtu s.d Ahad

Tanggal : 16 s.d 17 Februari 2019
Tempat : Padepokan Tapak Suci Sempu Setail

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Ketua Ketua Pelaksana
Pimda 20 Kab. Banyuwangi

Ir. PUJIONO RM, P.Ka AHMAD MUKHLISIN, SH

NBM. 648.863 REG. P.265 DGTS. 06 NBM/NBTS. 111. 2420
 SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN DAERAH 20 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUWANGI

Nomor : 001/III - A/PIMDA-20/I/2018

Tentang :

PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI SMP SEDERAJAT

SE-KABUPATEN BANYUWANGI

Membaca : Hasil Musyawarah Pimpinan Daerah dan anggota Tapak Suci

Pimpinan Daerah 20 Tapak Suci Kabupaten Banyuwangi.

Menimbang : Bahwa keputusan hasil musyawarah tersebut harus segera

ditindaklanjuti.

Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Perguruan Seni

Beladiri Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah.
2. Hasil Musyawarah Pimpinan Daerah 20 Tapak Suci Kabupaten
Banyuwangi.

Menetapkan : Surat Keputusan Pimpinan Daerah 20 Perguruan Seni Beladiri

Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Banyuwangi.

Pertama : Susunan personalia panitia kejuaraan Tapak Suci SMP Sederajat se-
Kabupaten Banyuwangi.

Kedua : Mengamanatkan kepada personalia sesuai dengan lampiran untuk

segera melaksanakan kegiatan sesuai dengan wilayah kerjanya, dan
menyampaikan laporan tertulis kepada Pimpinan Daerah diakhir acara.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan
diadakan penyesuaian jika dalam kemudian hari ada perubahan.

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada Tanggal : 05 Januari 2019 M
Ketua
PIMDA 20 Banyuwangi

Ir. PUJIONO, RM., P. Ka

NBM. 648 863 REG.P.265.DGTS.06
Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Daerah 20 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Banyuwangi
Nomor : 001/III - A/PIMDA-20/I/2018
Tentang : Susunan Panitia Kejuaraan Tapak Suci SMP sederajat se-Kabupaten
Banyuwangi

PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI SMP SEDERAJAT

SE-KABUPATEN BANYUWANGI

Penanggung Jawab : Pimpinan Daerah 20 Kab. Banyuwangi

Penasehat : Dewan Pendekar

Ketua Panitia Pelaksana : Ahmad Mukhlisin, SH K. Ma

Wakil Ketua : Muh. Sahri, K. Ma

Sekretaris : 1. Puji Hariyono, K. Ma

2. Dimas, K. Dsr

Bendahara : Siswanto, K. Ua

Seksi Pertandingan : Moh Paidi, S.Pd K. Ua

Kordinator Aparat Pertandingan : Ahmad Taufiq P. Ma

Bidang Umum
1. Acara Pembukaan : Riski Andaru Setiawan K. Ma
2. Humas : Sukamto K. Ua
3. Dokumentasi : Ardin K. Dsr
4. Konsumsi : Mustofa K. Ka
5. Keamanan : Katimin K. Ua
6. Perlengkapan : Moh. Najib Rosi K. Ma
7. Koordinator Kesehatan : Heri Pranoto K.Ua

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada Tanggal : 05 Januari 2019 M
Ketua
PIMDA 20 Banyuwangi

Ir. PUJIONO, RM., P. Ka

NBM. 648 863 REG.P.265.DGTS.06
I. LATAR BELAKANG
Generasi muda yang kuat lebih dicintai dari pada generasi muda yang lemah.
Generasi muda adalah generasi penerus tongkat estafet kepemimpinan bangsa dan agama,
perlulah sekiranya kita mempersiapkan, menggembleng dan menempa generasi muda kita
supaya kuat baik dari kemampuan fisik dan mental spiritual untuk menghadapi dan menjawab
tantangan jaman yang didasari dengan Al Qur’an dan Hadist.
Beladiri Pencak Silat Tapak Suci yang melatih anggotanya untuk memiliki fisik kuat
dan juga sebagai sarana Dakwah Amar Ma’ruf Nahi Munkar. Seni Bela Diri Pencak Silat
adalah bagian dari warisan budaya Bangsa Indonesia yang diturunkan secara turun temurun
dan diwadahi oleh pemerintah dalam induk organisasi Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI).
Sementara secara internasional terwadai oleh organisasi yang bernama Persekutuan Pencak
Silat Antar Bangsa (PERSILAT).
Dengan demikian tujuan membentuk generasi muda yang tangguh dan suvivor dapat
tercapai. Banyak sekali sekolah-sekolah atau cabang-cabang tapak suci yang melakukan
pembinaan terhadap olah raga baik di jenjang SMP amal usaha Muhammadiyah maupun
lembaga non amal usaha Muhammadiyah dalam wujud kegiatan intra dan extrakulikuler.
Dengan diadakan kejuaran antar cabang/unit Tapak Suci ini diharapkan terjalin tali
silaturohim antar anggota sebagai sarana mengasah keterampilan beladiri siswa Tapak Suci di
Kabupaten Banyuwangi.

II. BENTUK KEGIATAN

Bentuk dari kegiatan ini adalah pertandingan dengan:
A. Nama kegiatan :
“KEJUARAAN TAPAK SUCI SMP SEDERAJAT SE-KABUPATEN
BANYUWANGI”
B. Tema Kegiatan : “Persiapan Kejurkab IPSI Banyuwangi”
C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
1. Waktu Pelaksanaan : Sabtu s.d Ahad, 16 s.d 17 Februari 2019
2. Tempat Pelaksanaan : Padepokan Tapak Suci Sempu Stail
Jadwal acara/Rundown acara terlampir
3. Pendaftaran
Tanggal : 10 Januari s.d 2 Februari 2019
Contact Person : Ahmad Muklisin, SH., K. Ma/082335485792
Muh. Sahri, K. Ma/085232030119
Puji Hariyono, K. Ma/085232616842
Alamat Pendaftaran online : https://goo.gl/forms/jQetzJUuHbA1ONFz2

III. TUJUAN KEGIATAN

1. Persiapan Kejurkab IPSI Kabupaten Banyuwangi.
2. Mengembangkan sikap kompetitif, positif, dengan sportivitas tinggi anggota Tapak
Suci.
3. Sarana Silaturohim antar anggota Tapak Suci se Kabupaten Banyuwangi sekaligus
sebagai sarana mengasah kualitas para atlit.
4. Melestarikan budaya bangsa.
IV. SASARAN PESERTA DAN TOLAK UKUR KEBERHASILAN
Peserta kegiatan ini adalah seluruh siswa aktif Tapak Suci yang terdaftar di Pimpinan
Daerah 20 Tapak Suci Kabupaten Banyuwangi pada jenjang kelompok usia SMP dan
sebagai siswa SMP setingkat (Usia 12 – 16 tahun)

Dengan tolak ukur kesuksesan adalah:

1. Kegiatan ini diikuti peserta minimal berjumlah 50 orang.
2. Rangkaian acara berjalan dengan lancar, dalam artian estimasi waktu 1 jam.
3. Dana mencukupi keseluruhan kegiatan, dalam artian tidak ada devisit.

V. KETENTUAN – KETENTUAN KHUSUS

A. PERSYARATAN PESERTA
1. Siswa aktif Tapak Suci yang terdaftar di Pimpinan Daerah 20 Tapak Suci
Kabupaten Banyuwangi pada jenjang usia SMP atau yang sederajat.
2. Mengisi formulir yang sudah disediakan oleh panitia.
3. Surat keterangan sehat (Puskesmas, Dokter, Klinik atau Rumah Sakit)
4. Surat Mandat dari Sekolah atau dari Pimpinan Cabang Tapak Suci.
5. Melampirkan photo copy akte kelahiran.
6. Melampirkan photo 3 x 4 dua lembar berseragam tapak suci.

B. KONTINGEN
1. Setiap kontingen/unit diperbolehkan mengirimkan 2 atlit dalam setiap kelas.
2. Uang pendaftaran yang telah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
3. Seluruh kontingen wajib menjaga lingkungan.
4. Untuk kelancaran acara dimohon peserta hadir tepat waktu sesuai jadwal.
5. Konsumsi, Akomodasi dan Transportasi menjadi tanggung jawab peserta.
6. Hasil Tekhnical Meeting dan Looting Merupakan Ketentuan Final yang Tidak
Dapat Di Ganggu Gugat.
7. Jika pada TM ada Official Kontingen yang Tidak Hadir Di anggap Menyetujui
Seluruh Hasil TM yang di Sepakati.

C. BIAYA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran : SMP/MTs sederajat Rp. 50.000,-
2. SWO/PERCABANG : Rp. 100.000,-

D. PROSEDUR PENDAFTARAN DAN DAFTAR ULANG

1. Peserta mengisi formulir pendaftaran secara online.
2. Peserta melakukan proses ferifikasi pada hari ahad tanggal 3 februari 2019 jam
13.00 s.d 16.00 WIB dengan membawa seluruh persyaratan yang ditentukan.
Tempat di Padepokan Tapak Suci Sempu Setail.
3. Membayar Pendaftaran.
 E. SISTEM PENILAIAN
Sistem penilaian menggunakan sistem IPSI

F. NOMOR DAN KATAGERI PERTANDINGAN

E.1 KATEGORI TANDING
Kategori tanding berdasarkan berat badan yang tertera pada formulir
pendaftaran yang berdasarkan hasil timbangan yang tertera pada surat
keterangan sehat dari dokter. Dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Ketentuan berat badan SMP sederajat.
No Berat Badan Kelas Ket.
1. 30 kg – 33 kg A Pa-Pi
2. 33 kg – 36 kg B Pa-Pi
3. 36 kg- 39 kg C Pa-Pi
4. 39 kg – 42 kg D Pa-Pi
5. 42 kg – 45 kg E Pa-Pi
6. 45 kg – 48 kg F Pa-Pi
7. 48 kg – 51 kg G Pa-Pi
8. 51 kg – 54 kg H Pa-Pi
9. 54 kg – 57 kg I Pa-Pi
10. 57 kg – 65 kg Bebas Pa-Pi

E. 2 KATEGORI TGR
1. Tunggal
Peragaan jurus tunggal IPSI
2. Ganda
Peragaan berhadapan dua pesilat sesuai dengan kreasi pelatih dari pesilat.
3. Beregu
Peragaan jurus beregu IPSI

VI. SUMBER KEUANGAN

1. Kas Pimpinan Daerah 20 Tapak Suci Kabupaten Banyuwangi.
2. Pendaftaran
3. Donatur.
VII. KEPANITIAN
Terlampir

VIII. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini, hal-hal teknis lain akan disampaikan pada saat
teknikal meeting. Partisipasi dan dukungan semua pihak sangat dibutuhkan demi
kelancaran dan kesuksesan acara.

Banyuwangi,4 Januari 2019

Pimda 20 Kab. Banyuwangi Ketua Pelaksana

Ketua

Ir. PUJIONO RM, P.Ka AHMAD MUKHLISIN, SH

NBM. 648 863 REG.P.265.DGTS.06 NBM/NBTS. 111. 2420
Lampiran 1 : Kepanitian

SUSUNAN KEPANITIAN

Penanggung Jawab : Pimpinan Daerah 20 Kab. Banyuwangi

Penasehat : Dewan Pendekar

Ketua Panitia Pelaksana : Ahmad Mukhlisin, SH K. Ma

Wakil Ketua : Muh. Sahri, K. Ma

Sekretaris : 1. Puji Hariyono, K. Ma

2. Dimas, K. Dsr

Bendahara : Siswanto, K. Ua

Seksi Pertandingan : Moh Paidi, S.Pd K. Ua

Kordinator Aparat Pertandingan : Ahmad Taufik P. Ma

Bidang Umum
1. Acara Pembukaan : Riski Andaru Setiawan K. Ma
2. Humas : Sukamto K. Ua
3. Dokumentasi : Ardin K. Dsr
4. Konsumsi : Mustofa K. Ka
5. Keamanan : Katimin K. Ua
6. Perlengkapan : Moh. Najib Rosi K. Ma
7. Koordinator Kesehatan : Heri Pranoto K.Ua

Ketua
PIMDA 20 Banyuwangi

Ir. PUJIONO, RM., P. Ka

NBM. 648 863 REG.P.265.DGTS.06
Lampiran 2 : Rencana Anggaran Belanja

RENCANA ANGGARAN BELANJA

No Uraian Banyak Harga (Rp) Jumlah (Rp)

1. Perlengkapan Pertandingan

a. Bulpoin 1 pak 15.000,- 15.000,-

b. Tatakan kertas juri 5 buah 10.000,- 50.000,-
c. Staples 2 buah 7.000,- 14.000,-
d. Stopmap 10 buah 2.000,- 20.000,-

Jumlah 99.000,-
2. Konsumsi

a. Nasi 6 x 22 10.000,- 1.320.000,-

b. Air mineral 8 dos 17.000,- 136.000,-

Jumlah 1.456.000,-
3. Obat – obatan / P3K

a. Kayu putih 1 botol 35.000,- 35.000,-

b. Perban/spaleg 2 buah 45.000,- 90.000,-
c. Plaster luka 1 gulung 90.000,- 90.000,-
d. Antibiotik 2 pack 12.500,- 15.000,-
e. Oksigen semprot 1 botol 150.000,- 150.000,-

Jumlah 380.000,-
4. Sound system sewa 1 set 500.000,- 500.000,-
Jumlah 500.000,-
5. Medali

a. Tanding 80 buah @30.000,- 2.400.000,-

b. Seni Tunggal 6 buah @30.000,- 180.000,-
c. Seni Ganda 12 buah @30.000,- 360.000,-
d. Seni Beregu 18 buah @30.000,- 540.000,-

Jumlah 3.480.000,-
6. Sertifikat

a. Tanding 80 buah @5.000,- 400.000,-

b. Seni Tunggal 6 buah @5.000,- 30.000,-
c. Seni Ganda 12 buah @5.000,- 60.000,-
d. Seni Beregu 18 buah @5.000,- 90.000,-

Jumlah 580.000,-
6. Honor dan Transportasi

a. Dokter Pertandingan 2 hari - 400.000,-

b. Aparat Pertandingan 2 hari - 2.000.000,-

Jumlah 2.400.000,-
7. Pembuatan BANNER 2x4m 20.000,- 160.000,-
Jumlah 160.000,-
TOTAL 9.055.000,-
Lampiran 3 : Aparat Pertandingan

DAFTAR WASIT JURI

1. Sukoco, S.Pd. P. Mdy

2. Ahmad Taufiq P. Ma
3. Siswanto, K. Ua
4. Moh Paidi, S.Pd K. Ua
5. Katimin K. Ua
6. Mustofa K. Ka
7. Fuad Ardiansyah, K. Mdy
8. Rohman Harun, K. Ma
9. Agus Suyitno K.Mdy
10. Iwan K. Ma
11. Dian Kumbara K. Ma
12. Moh. Najib Rosi K. Ma
13. Riski Andaru Setiawan K. Ma
14. Ahmad Mukhlisin, SH K. Ma
15. Dera Novitasari, K. Mdy
16. Wawan Wicaksono K. Ma
17. Yuni Rahmawati, K. Ma
18. Mochamad Ichwan, K. Dsr
19. Yusuf K. Dsr
20. Dafi K.Dsr
21. Ardin, K. Dsr
22. Ardi, K. Dsr
Lampiran 3 : Rundown acara

JADWAL KEGIATAN

No Hari dan Tanggal Waktu Kegiatan

Kamis 10 Januari S.d

1. Pendaftaran Online
Sabtu 2 Februari 2019

2. Ahad 3 Februari 2019 13.00 – 16.00 Ferifikasi Data

3. Ahad 10 Februari 2019 13.00 – 16.00 Teknikal Meeting

4 Sabtu 16 s.d 17 Februari 08.00 – Selesai Pelaksanaan Kejuaraan

2019
 FORM A.

FORMULIR Pendaftaran

SMP/sederajat

Nama Atlet Putera Nomor Tanding Nama atlet putri

1. Kelas A30 kg – 33 kg 1.
2. 2.
1. Kelas B 33 kg – 36 kg 1.
2. 2.
1. Kelas C 36 kg- 39 kg 1.
2. 2.
1. Kelas D 39 kg – 42 kg 1.
2. 2.
1. Kelas E 42 kg – 45 kg 1.
2. 2.
1. Kelas F 45 kg – 48 kg 1.
2. 2.
1. Kelas G 48 kg – 51 kg 1.
2. 2.
1. Kelas H 51 kg – 54 kg 1.
2. 2.
1. Kelas I 54 kg – 57 kg 1.
2. 2.
1. Kls bebas 57 kg – 65 kg 1.
2. 2.
1. Seni Tunggal 1.
2. 2.
1. Seni Ganda 1.
2. 2.
1. Seni Regu 1.
2. 2.
3. 3.

Banyuwangi, ...................................2019

Mengetahui

Kepala Sekolah/................................. Pelatih

(.........................................................) (.........................................................)

FORM B
BIODATA ATLET

Nama lengkap : ..................................................................................

Usia : ..................................................................................
Tempat tanggal lahir : ..................................................................................
Berat badan : ..................... Kg
Nomor pertandingan yang di ikuti :

Lingkari yang di ikuti.

SMP/sederajat
Tanding kelas )*

A. Pas foto 3 x 4
B. putera
C.
D.
E.
puteri
F.
G.
H.
I. BEBAS

JURUS NASIONAL

 TUNGGAL
 GANDA
 REGU

)* Lingkari Pilihan