DATA PEMEGANG KTA PRAMUKA

Nama Sekolah : S M P N 1 B E L I T A N G M U L Y A
Kelas : 0 7
Nama Lengkap : M U H A M M A D A L F A N S A P U T R A L / P
Tempat Lahir : O K U T I M U R Tgl. Lahir 0 1 Bln 0 1 Thn 2 0 0 6
Gol. Keanggotaan : P E N G G A L A N G Tingkatan R A M U
Agama : X Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu
Gol. Darah : A X B AB O
Alamat : D E S A B E T U N G
Alamat Email : A L F A N 0 6 @ G M A I L . C O M
No. Hp : 0 8 1 2 3 6 5 4 1 2 5 4 Tanda Tangan Anggota

CONTOH PENGISIAN FORMULIR KTA SISWA

(____________________________)
Nama Terang

DATA PEMEGANG KTA PRAMUKA

Nama Sekolah : S M P N 1 B E L I T A N G M U L Y A
Kelas :
Nama Lengkap : R I N I A S T U T I , S . P d L / P
Tempat Lahir : L A M P U N G U T A R A Tgl. Lahir 13 1 Bln 0 5 Thn 1 9 7 2
Gol. Keanggotaan : P E M B I N A Tingkatan
Agama : X Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu
Gol. Darah : X A B AB O
Alamat : D E S A S R I M U L Y O
Alamat Email : A S T U T I 2 @ G M A I L . C O M
No. Hp : 0 8 1 2 2 1 4 5 1 2 3 4 Tanda Tangan Anggota

CONTOH PENGISIAN FORMULIR KTA DEWAN GURU DAN PEMBINA

(____________________________)
Nama Terang

DATA PEMEGANG KTA PRAMUKA

Nama Sekolah : S M P N 1 B E L I T A N G M U L Y A
Kelas :
Nama Lengkap : A H M A D S A R K O N I , M . P d L / P
Tempat Lahir : B A N D U N G Tgl. Lahir 2 6 Bln 0 4 Thn 1 9 7 1
Gol. Keanggotaan : K A M A B I G U S Tingkatan
Agama : X Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu
Gol. Darah : A B AB X O
Alamat : D E S A P U R W O D A D I
Alamat Email : S A R K O N I @ G M A I L . C O M
No. Hp : 0 8 1 3 5 7 8 9 2 5 4 7 Tanda Tangan Anggota

CONTOH PENGISIAN FORMULIR KTA KEPALA SEKOLAH

(____________________________)
Nama Terang