Nomor : Pan/01/COC/IX/2023 Cirebon, September 2023

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Perihal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat
Cirebon Open Championship

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Kepala
TK/SD/SMP/SMA/SMK/Perguruan Tinggi/Perguruan Pencak Silat
Di
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya Kejuaraan Pencak Silat Tingkat Jawa

Barat dan undangan kategori TK (Pra-Usia Dini), SD (Usia Dini 1 dan Usia Dini
2), SMP (Pra-Remaja), SMA (Remaja), Dewasa (Mahasiswa/Umum) maka dengan
ini kami panitia pelaksana kejuaraan “Cirebon Open Championship”
mengundang Perguruan Pencak Silat, Sekolah, Perguruan Tinggi, dan Umum
untuk dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i/umum pada kegiatan tersebut.
Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis s.d Minggu

Tanggal : 21 Desember s.d 24 Desember 2023
Tempat : Gor BIMA
Waktu : 08.00 s/d Selesai

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Cirebon, September 2023

Keua Pelaksana Sekretaris

Yudi Rachman, S.Pd Riska Welis, M.Pd

Pendahuluan

Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai

ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan
wiraga. Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan
falsafah Silat. Dalam hal ini pertandingan pencak silat merupakan sebuah sarana
saling mengenal, dan memahami serta tidak ada kata menang dan kalah, akan
tetapi tiada lain untuk menjadikan pendewasaan dalam berfikir positif. Dengan ini
diharapkan dapat memberikan sugesti dan menanamkan pada pelajar bahwasannya
pencak silat adalah salah satu beladiri milik bangsa yang wajib kita pelihara, dan
yang terpenting adalah untuk memberi spirit pada kita bahwa ada kemampuan
yang bisa kita olah menjadi sebuah prestasi. Begitu pentingnya persatuan dan
pemahaman manusia terhadap yang lain maka hemat kami kejuaraan adalah
merupakan sarana logis untuk membangun sebuah harapan bersama pengenalan
dan pendayagunaan potensi dan skill para generasi muda yang lebih positif.
Melihat bahwa generasi muda merupakan bagian potensial dibidang
pembangunan olahraga, maka dengan ini kami sebagai insan Pencak Silat
bermaksud menyelenggarakan kegiatan Kejuaraan Tingkat Jawa Barat dan
Undangan “Cirebon Open Championship” hal ini sebagai kegiatan pembinaan
prestasi yang melibatkan berbagai aspek terkait, maka harus dipersiapkan secara
baik dan terencana. Oleh karena itu proposal/petunjuk pelaksana kegiatan ini
dibuat sebagai pedoman dalam kegiatan pelaksana tersebut.
TUJUAN KEGIATAN
1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non–akademika pelajar pra-usia dini,
usia dini Pra-remaja, remaja dan dewasa
2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar pra-usia dini,
usia dini, pra-remaja, remaja dan dewasa.
3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di
Indonesia
4. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda
Indonesia

DASAR KEGIATAN
1. Undang-undang (UU) Sistem keolahragaan Nasional No.11 tahun 2022, tentang
keolahragaan.
2. Undang-undang (UU) No.20 tahun 2003, tentang sistem pendidikan nasional.
3. Peraturan pemerintah RI No.17 Tahun 2007, tentang Penyelenggaraan Pekan dan
Olahraga Nasional.

WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Hari : Kamis – Minggu

Tanggal : 21 – 24 Dersember 2023

Waktu : Pukul. 08.00 WIB - selesai

Tempat : SPORT HALL BIMA

Jl. Perkantoran Bima, Sunyaragi, Kec. Kesambi,
Kota Cirebon, Jawa Barat 45132
 PERSYARATAN UMUM

1. Peserta PEMASALAN adalah PESILAT PEMULA (Bukan atlet atau pesilat dalam
pembinaan pemusatan latihan kota, provinsi dan atlet PPLP, SKO dan PELATDA).
Bila kedapatan ikut akan di diskualifikasi dan denda sepuluh kali lipat dari uang
pendaftaran.

2. Peserta PRESTASI adalah PESILAT UMUM ( Boleh atlet/pesilat dalam pembinaan

pemusatan latihan kota, provinsi dan atlet PPLP, SKO, dan PELATDA).

3. Memiliki identitas kewarganegaraan yang ditunjukkan dengan menyertakan surat

kependudukan KTP/Pasposrt bagi WNA.

4. Atlet tergabung dalam Perguruan Pencak Silat/Sekolah/Pondok Pesantren (Pra-Usia

dini/TK, Usia Dini/SD, pra-remaja/SMP, remaja/ SMA/K, dan dewasa/mahasiswa)
yang dibuktikan dengan surat kartu keanggotaan/ kartu pelajar/ mahasiswa dan belum
memiliki surat kelulusan (SKL) ataupun ijazah saat event berlangsung.

5. Menyertakan surat ijin & pernyataan orang tua pesilat yang ditanda tangani di atas
materai 10.000

6. Menyertakan surat kesehatan dari (puskesmas/dokter/klinik) yang mencatat tinggi

badan, berat badan, dan kondisi kesehatan atlet.

WAKTU & TEMPAT PENDAFTARAN

Waktu : 01 Oktober s.d 01 Desember 2023
Tempat : Jl. Prakasa Muda Kelurahan Pekiringan Kec. Kesambi Kota Cirebon
Link Pendaftaran : https://sites.google.com/view/pendaftaran-coc2023/home

WAKTU & TEMPAT TM

Waktu : 03 Desember 2023
Tempat : Padepokan IPSI
 Contact person : RIHA (0831-1698-0769/0856-2486-5345)
Pelaksanaan Event Pada :

Hari : Kamis s.d Minggu

Tanggal : 21 Desember s.d 24 Desember 2023
Tempat : Gor BIMA Kota Cirebon
Waktu : 08.00 s/d Selesai

ALUR PENDAFTARAN

1. Pendaftaran Atlet/Kontingen melalui mengisi formulir pendaftaran

dan link pendaftaran.

2. Admin melakukan re-check dan konfirmasi ke kontingen.

3. Kontingen melakukan pembayaran pendaftaran dan mengirimkan bukti transfer ke admin.

4. Kontingen yang terdaftar akan dimasukkan ke group official untuk informasi lebih lanjut.

PERATURAN PERTANDINGAN

A. KLASIFIKASI PERTANDINGAN
Pertandingan diselenggarakan dengan klasifikasi sebagai berikut :
1. Berat badan, tinggi badan, usia dan jenis kelamin
2. Tingkat pendidikan
3. Peraturan pertandingan
4. Pembagian kelas akan diacak otomatis oleh sistem IT berdasarkan BB, TB, JK tingkat
pendidikan yang sama menggunakan pembagian kelas (klasifikasi)
B. KATEGORI PERTANDINGAN DAN KELAS

PRESTASI

SMP
KELAS BERAT BADAN
A 30 KG – 33 KG
B DIATAS 33 KG – 36 KG
C DIATAS 36 KG – 39 KG
D DIATAS 39 KG – 42 KG
E DIATAS 42 KG – 45 KG
SMA
KELAS BERAT BADAN
A 39 KG – 43 KG
B DIATAS 43 KG – 47 KG
C DIATAS 47 KG – 51 KG
D DIATAS 51 KG – 55 KG
E DIATAS 55 KG – 59 KG

DEWASA
KELAS BERAT BADAN
A 45 KG – 50 KG
B DIATAS 50 KG – 55 KG
C DIATAS 55 KG – 60 KG
D DIATAS 60 KG – 65 KG
E DIATAS 65 KG – 70 KG

Ketentuan :
TANDING
KATEGORI
Durasi Pertandingan Kuota
PRESTASI PRA-REMAJA/ SMP 3 babak (1 menit 20 detik/ babak) 100 peserta
PRESTASI REMAJA/SMA 3 babak (1 menit 30 detik/ babak) 100 peserta
PRESTASI DEWASA 3 babak (2 menit/ babak) 100 peserta

Keterangan :
Jika kuota prestasi terpenuhi maka peserta akan dialihkan ke semi prestasi 8 bagan remaja
dan dewasa, 4 bagan praremaja.
SEMI PRESTASI (8 BAGAN)
REMAJA (SMA)
KELAS BERAT BADAN
A- UNDER 39
A 39 KG – 43 KG
B DIATAS 43 KG – 47 KG
C DIATAS 47 KG – 51 KG
D DIATAS 51 KG – 55 KG
E DIATAS 55 KG – 59 KG
F DIATAS 59 KG – 63 KG
G DIATAS 63 KG – 67 KG
H DIATAS 67 KG – 71 KG
I DIATAS 71 KG – 75 KG
J DIATAS 75 KG – 79 KG
Ketentuan :
KATEGORI
SEMI PRESTASI REMAJA/SMA
SEMI PRESTASI DEWASA
DEWASA
KELAS WANITA
A- UNDER 45 KG
A 45 KG – 50 KG
B DIATAS 50 KG – 55 KG
C DIATAS 55 KG – 60 KG
D DIATAS 60 KG – 65 KG
E DIATAS 65 KG – 70 KG
F DIATAS 70 KG – 75 KG
G DIATAS 75 KG – 80 KG
H DIATAS 80 KG – 85 KG
DURASI PERTANDINGAN
2 babak (1 menit 30 detik/ babak)
2 babak (1 menit 30 detik/ babak)
SEMI PRESTASI (4 BAGAN)
USIA DINI 2 (SD KELAS 4,5, DAN 6)
KELAS BERAT BADAN
A- Under 26 Kg
A 26 Kg – 28 Kg
B DIATAS 28 KG – 30 KG
C DIATAS 30 KG – 32 KG
D DIATAS 32 KG – 34 KG
E DIATAS 34 KG – 36 KG
F DIATAS 36 KG – 38 KG
G DIATAS 38 KG – 40 KG
H DIATAS 40 KG – 42 KG
I DIATAS 42 KG – 44 KG
J DIATAS 44 KG – 46 KG
K DIATAS 46 KG – 48 KG
L DIATAS 48 KG – 50 KG
M DIATAS 50 KG – 52 KG
N DIATAS 52 KG – 54 KG
O DIATAS 54 KG – 56 KG
P DIATAS 56 KG – 58 KG
BEBAS DIATAS 58 KG
Ketentuan :
KATEGORI
SEMI PRESTASI USIA DINI 2
2 babak (1 menit 10 detik/ babak)
(SD KELAS 4,5, & 6)
SEMI PRESTASI PRA REMAJA (SMP)
2 babak (1 menit 20 detik/ babak)
PRA REMAJA (SMP)
KELAS BERAT BADAN
A- UNDER 30 KG
A 30 KG – 33 KG
B DIATAS 33 KG – 36 KG
C DIATAS 36 KG – 39 KG
D DIATAS 39 KG – 42 KG
E DIATAS 42 KG – 45 KG
F DIATAS 45 KG – 48 KG
G DIATAS 48 KG – 51 KG
H DIATAS 51 KG – 54 KG
I DIATAS 54 KG – 57 KG
J DIATAS 57 KG – 60 KG
K DIATAS 60 KG – 63 KG
L DIATAS 63 KG – 66 KG
M DIATAS 66 KG – 69 KG
N DIATAS 69 KG – 72 KG
BEBAS DIATAS 72 KG
DURASI PERTANDINGAN
PEMASALAN
PRA USIA DINI (TK)
KELAS BERAT BADAN
A UNDER 18 KG
B 18 KG – 20 KG
C DIATAS 20 KG – 22 KG
D DIATAS 22 KG – 24 KG
E DIATAS 24 KG – 26 KG
F DIATAS 26 KG – 28 KG
Ketentuan :
KATEGORI
PEMASALAN PRA USIA DINI (TK)
PEMASALAN USIA DINI 1 (1,2 & 3)
USIA DINI 1 (1,2 DAN 3)
KELAS BERAT BADAN
A- Under 26 Kg
A 26 Kg – 28 Kg
B DIATAS 28 KG – 30 KG
C DIATAS 30 KG – 32 KG
D DIATAS 32 KG – 34 KG
E DIATAS 34 KG – 36 KG
F DIATAS 36 KG – 38 KG
G DIATAS 38 KG – 40 KG
H DIATAS 40 KG – 42 KG
I DIATAS 42 KG – 44 KG
J DIATAS 44 KG – 46 KG
K DIATAS 46 KG – 48 KG
L DIATAS 48 KG – 50 KG
M DIATAS 50 KG – 52 KG
N DIATAS 52 KG – 54 KG
O DIATAS 54 KG – 56 KG
P DIATAS 56 KG – 58 KG
BEBAS DIATAS 58 KG
DURASI PERTANDINGAN
2 babak (1 menit/ babak)
2 babak (1 menit 10 detik/ babak)
C. KATEGORI SENI/JURUS

SEMI PRESTASI
SOLO
KATEGORI TUNGGAL GANDA REGU
KREATIF
SEMI Tunggal Full : waktu
PRESTASI penampilan 3 menit
USIA DINI 2
SD KELAS 4-6
SEMI Tunggal Full : waktu Ganda tangan kosong :
Solo
PRESTASI penampilan 3 menit waktu penampilan 1 menit
Creative
PRA-REMAJA/ 30 detik
Waktu
SMP
maksimal 3
SEMI Tunggal Full : waktu Ganda Full kosong : waktu
menit
PRESTASI penampilan 3 menit penampilan 3 menit
REMAJA/SMA
SEMI Tunggal Full : waktu Ganda Full kosong : waktu Beregu Full : waktu
PRESTASI penampilan 3 menit penampilan 3 menit penampilan 3 menit
DEWASA

Ketentuan : Menggunakan sistem pool

D. TATA TERTIB PERTANDINGAN

Tata tertib yang dipatuhi pesilat, official, dan supporter adalah sebagai berikut :

1. Seragam pakaian pertandingan/pencak silat terbuka menggunakan pakaian perguruan pencak

silat masing-masing atau seragam IPSI.

2. Atlet menyiapkan pelindung tubuh (body protector), pelindung alat vital (genital Protection),
deker kaki/tangan disediakan sendiri oleh masing-masing kontingen.

3. Peralatn seni (aksesoris, golok,toya, dll) disiapkan oleh pesilat/kontingen masing-masing

4. Seluruh pertandingan menggunakan sistem gugur.

5. Kateori SMA dan Dewasa tetap melakukan penimbangan ulang di anouncer luar sebelum
memasuki atlet room dalam.

6. Masing-masing kontingen boleh mengirimkan lebih dari 1 atlet/pesilat di masing-masing

kelas/kategori yang dipertandingkan.

7. TECHNICAL DELEGATE & WASIT JURI yang akan bertugas dalam petandingan ini
berdasarkan rekomendasi dari pengurus IPSI Jawa Barat.
 8. Bila terjadi kecelakaan/insiden saat pertandinan, management memfasiitasi medis di
gelanggang. Apabila diharuskan untuk rujuk ke rumah sakit, panitia akan mengantarkan ke
rumah sakit, dengan seluruh biaya rumah sakit ditanggung oleh atlet/peserta/kontingen.

9. Pengajuan keberatan : pengajuan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan Tim manager
bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form yang telah disediakan sekertaris
pertandingan maksimal 10 menit setelah keputusan oleh ketua pelaksana. Pengajuan
keberaran dikenakan biaya Rp. 3.000.000 (Tiga Juta Rupiah).

TATA TERTIB PERTANDINGAN

Tata tertib yang di patuhi oleh pesilat, official, dan supporter adalah sebagai berikut:

1. Memakai masker dan menjaga protocol Kesehatan

2. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap wasit ,juri, panitia,pesilat

maupun official.

3. Dilarang membawa senjata api, dan bahan peledak ke dalam ruang / Gedung pertandingan.

4. Dilarang membuat gaduh / keributan yang dapat mengganggu jalanya pertandingan.

5. Pelanggaran terhadap point 4 akan di kenakan sanksi di hentikannya pertandingan dan apabila

dilakukan oleh pesilat maka dapat di kenai diskualifikasi.

6. Segala keputusan pertandingan adalah keputusan mutlak ketua pertandingan bersifat final.
 KETENTUAN LAIN

1. Official masing – masing kontingen wajib hadir dan mengikuti Technical meeting, apabila tidak

hadir pada saat technical meeting maka dianggap menyetujui setiap keputusan yang diambil

2. Form pendaftaran dan biodata pesilat bisa di perbanyak sesuai kebutuhan.

3. Peserta yang sudah terdaftar tidak bisa mengajukan pengunduran diri sebelum H-12

pelaksanaan, tetapi bisa di gantikan dengan atlet lain dengan syrat dan ketentuan tertentu.

4. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan di sampaikan

menyusul apabila di pandang perlu

PENGHARGAAN
1. Kategori prestasi tingkat Remaja (SMA) dan Dewasa mendapatkan medali dan sertifikat

yang ditandatangani Pengprov IPSI Jawa Barat bagi juara 1, 2, dan 3 bersama.

2. Kategori Semi Prestasi 8 Bagan tingkat Remaja (SMA) dan Dewasa mendapatkan medali

dan sertifikat yang ditandatangani Walikota Cirebon dan Ketua IPSI Kota Cirebon bagi

juara 1, 2, dan 3 bersama.

3. Kategori Semi Prestasi 4 Bagan tingkat Usia Dini 2 (SD Kelas 4,5,6) dan Pra Remaja (SMP)

mendapatkan medali dan sertifikat yang ditandatangani Walikota Cirebon dan Ketua IPSI

Kota Cirebon bagi juara 1, 2, dan 3 bersama.

4. Seluruh Peserta Kategori Pemasalan tingkat Pra Usia Dini (TK) dan Usia Dini 1 (SD Kelas

1,2,3) mendapatkan medali dan sertifikat yang ditandatangani Walikota Cirebon dan Ketua

IPSI Kota Cirebon.

 HADIAH

1. Bagi juara umum kategori prestasi I,II,dan III mendapatkan piala tetap & uang pembinaan :

- JUARA I Rp. 3.000.000 per Kategori (SMP, SMA & DEWASA)

- JUARA II Rp. 2.000.000 per Kategori (SMP, SMA & DEWASA)

- JUARA III Rp, 1.000.000 per Kategori (SMP, SMA & DEWASA)

2. Juara Umum Semi Prestasi 8 bagan

- JUARA I Rp. 2.000.000 per Kategori (SMA & DEWASA)

- JUARA II Rp. 1.000.000 per Kategori (SMA & DEWASA)

- JUARA III Rp, 750.000 per Kategori (SMA & DEWASA)

3. Juara Umum Semi Prestasi 4 bagan

- JUARA I Rp. 2.000.000 per Kategori (SMP & SD Usia Dini 2)

- JUARA II Rp. 1.000.000 per Kategori (SMP & SD Usia Dini 2)

- JUARA III Rp, 750.000 per Kategori (SMP & SD Usia Dini 2)

4. Penghitungan juara umum perkategori :

 Kategori Prestasi Remaja (SMA) dan Dewasa

 Kategori Semi Prestasi 8 Bagan tingkat Remaja (SMA) dan Dewasa.

 Kategori Semi Prestasi 4 Bagan tingkat Usia Dini 2 (SD Kelas 4,5,6) dan PraRemaja (SMP).

 Kategori Pemasalan tingkat Pra Usia Dini (TK) dan Usia Dini 1 (SD Kelas 1,2,3)

5. Pesilat terbaik Putra & Putri kategori prestasi mendapatkan uang pembinaan @ Rp.250.000

per Kategori (SMP, SMA & DEWASA)

6. Pelatih terbaik mendapatkan uang pembinaan Rp.250.000

7. Wasit terbaik

8. Kontingen terfavorit Rp.250.000

 SYARAT PENDAFTARAAN
1. Mengisi formular pendaftaran offline/online dan melengkapi lampiran yang di tentukan.

2. Menyertakan Surat Keterangan Sehat

3. Membayar administrasi pendaftaran untuk Pra Usia Dini (Tk), Usia Dini 1 dan 2 (SD) , Pra

remaja (SMP) , Remaja (SMA) dan Dewasa (Mahasiswa/Umum) dengan ketentuan :

KATEGORI TANDING PRICE

Tanding (fight)/Seni Rp. 220.000

Tunggal(Singel)/ Solo Creative
Seni Ganda (doubles) Rp. 350.000
Beregu (triples) Rp. 400.000

4. Menyerahkan bukti transfer pembayaran peserta ke whatshapp admin.

5. Pembyaran pendaftaran peserta di lakukan secara online/ transfer melalui rekening :

0123497139101: Bjb a/n Sudirman

7154611813: BSI a/n Yudi

 PENUTUP
Hal -hal lain yang belum tercakup pada proposal akan di sampaikan pada saat pertemuan teknik

penyelenggaraan pertandingan kejuaraan nasional CIREBON OPEN CHAMPIONSHIP

Semoga proposal kegiatan ini dapat di terima oleh seluruh pihak yang terkait dan mendapatkan

dukungan yang positif, baik secara moral maupun materiil, sehingga pertandingan Pencak Silat ini dapat

terselenggara dengan baik

Atas Kerjasama dan dukungannya , baik dari pemerintah , masyarakat Pencak Silat dan pihak

swasta, kami ucapkan terima kasih.

Panitia pelaksana kejuaraan nasional CIREBON OPEN CHAMPIONSHIP

Cirebon, September 2023

Keua Pelaksana Sekretaris

Yudi Rachman, S.Pd Riska Welis, M.Pd

 SUSUNAN PANITIA
KEJUARAAN PENCAK SILAT CIREBON OPEN CHAMPIONSHIP
Penanggung jawab : Ketua IPSI Kota Cirebon

Dr. Sonny Hersona GW, Drs, MM, CHRA, MCE

Letkol Purnawirawan Arh H. Subandi

R. Imanudin

R. Moh. Bambang Prawoto

Pembina/penasehat : Ketua Umum Pengprov IPSI Jawa Barat

Dispora Kota Cirebon

Disbudpar Kota Cirebon

Disdik Kota Cirebon

Kajari Kota Cirebon

KODIM 0614

H. Agus Susanto

Ketua : Yudi Rachman, S.Pd

Wakil : Mohamad Yusup

Admin : RIHA (0831-1698-0769/0856-2486-5345)

Bedahara : Sudirma, S.Pd, Ina Nasiroh, S.Pd, M.Ap

Sekertaris : Riska Welis, Sani Yasonta, S.Kom

Pendaftaran : Asep Saeful Mu’minin, S.Pd (SDN Kartini 2 Kota Cirebon)

Ibnu Malik Faizal, S.Pd (SD Kartika 7 Kota Cirebon)

Martanto (STIMIK IKMI Cirebon)

Perlengkapan : Eka Priyatno, Fajrlan Wahyu, S.Pd

Desain : Kabho Komarudin

Humas : Nardison Piliang

Konsumsi : Wahadi, Fikih

Keamanan : KODAM, KODIM, KRT Solkhan Projonagoro, Imam Subhan, M. Dedi

Sponsor Ship : Tori

 FORMULIR PENDAFTARAN
KATEGORI TANDING
CIREBON OPEN CHAMPIONSHIP
TAHUN 2023

NAMA KONTINGAN :
NAMA OFFICIAL :
No. Hp / Telp :

Kategori
Kelas dan Jenis Semi Semi
No Nama Atlet Tempat Tanggal Lahir
Berat Badan Kelamin Prestasi Prestasi 8 Prestasi 4 Pemasalan
Bagan bagan
 FORMULIR PENDAFTARAN
KATEGORI SENI TUNGGAL, GANDA, REGU DAN SOLO KREATIF
CIREBON OPEN CHAMPIONSHIP
TAHUN 2023

NAMA KONTINGAN :
NAMA OFFICIAL :
No. Hp / Telp :

Kategori
Jenis
No Nama Atlet Tempat Tanggal Lahir Solo
Kelamin Tunggal Ganda Regu
Kreatif
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA /WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali:

Nama :………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………..
Adalah benar orang tua / wali dari :

Nama :…………………………………………………………
Tempat /tgl lahir :……………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………
Sekolah asal :……………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra /putri kami untuk mengikuti kejuaraan
nasional pencak silat “Cirebon Open Championship” sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak
akan menuntut kepada penyelenggara,dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang di beri izin Yang memberi izin

(………………….) (...............................)