I.

JADWAL KEGIATAN POPDA PENCAK SILAT TAHUN 2023

No Hari, Tanggal Waktu Uraian kegiatan Tempat

KAMIS, Teknical Meeting SDN 2 BOROBUDUR

1 09.00 - selesai
16/02/2023 Seluruh cabor POPDA

JUM’AT, Ruang Rapat Stadion

2 17/02/2023 08.00 – 13.00 Pengabsahan Gemilang

Teknical Meeting Ruang Rapat Stadion

JUM’AT
3 15.00 - selesai Pencak Silat dan Gemilang
17/02/2023
Drowing

II. KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN

1. Kategori yang akan dipertandingkan pada POPDA Tahun 2023 adalah :

No Kategori/Golongan Kelas Tanding Putra Kelas Tanding Putri

1. SENI 1. SENI
2. E (34 kg – 36 kg) 2. E (34 kg – 36 kg)
1 SD
3. F (36 kg – 38 kg) 3. F (36 kg – 38 kg)
4. G (38 kg – 40 kg) 4. G (38 kg – 40 kg)
1. SENI 1. SENI
2. B (33 kg – 36 kg) 2. B (33 kg – 36 kg)
3. C (36 kg – 39 kg) 3. C (36 kg – 39 kg)
4. D (39 kg – 42 kg) 4. D (39 kg – 42 kg)
2 SMP/Pra Remaja 5. E (42 kg – 45 kg) 5. E (42 kg – 45 kg)
6. F (45 kg – 48 kg) 6. F (45 kg – 48 kg)
7. G (48 kg – 51 kg) 7. G (48 kg – 51 kg)
8. H (51 kg – 54 kg) 8. H (51 kg – 54 kg)
9. I (54 kg – 57 kg)
1. SENI 1. SENI
2. A (39 kg – 43 kg) 2. A (39 kg – 43 kg)
3. B (43 kg – 47 kg) 3. B (43 kg – 47 kg)
3 SMA / Remaja 4. C (47 kg – 51 kg) 4. C (47 kg – 51 kg)
5. E (55 kg – 59 kg) 5. E (55 kg – 59 kg)
6. F (59 kg – 63 kg) 6. F (59 kg – 63 kg)
7. H (67 kg – 71 kg) 7. H (67 kg – 71 kg)

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 1

III. PERSYARATAN PESERTA POPDA TAHUN 2023 KABUPATEN MAGELANG
1. Batasan usia : Kelahiran SD (maks.2011), SMP (maks.2007), SMA/Remaja (2005-2008
2. Maksimal kelas XI (dua belas) pada tahun pelajaran 2022/2023 (sekarang kelas XI)
3. Membawa Surat Keterangan berfoto dikenai cap dari Kepala Sekolah
4. Membawa Akte fotocopi legalisir Kepala Sekolah
5. Membawa NISN asli dan fotocopi legalisir Kepala Sekolah
6. Membawa Pas Photo berwarna 3 x 4 (2 lembar)
7. Membawa Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
8. Membawa Surat Pernyataan / Ijin orang tua bermeterai
9. Membawa Surat Pernyataan Ketua Perguruan bermeterai (kolektif 1/perguruan)
10. Membawa Surat Rekomendasi dari Perguruan anggota IPSI Kabupaten Magelang
(Kolektif 1 perguruan berisi daftar nama peserta popda dan asal sekolah)

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 2

FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

Cabang Olahraga : PENCAK SILAT

Nomor Lomba/Karegori : Laga / Seni (coret salah satu)

Sekolah : ………………………………………………………………

Asal Perguruan : .........................................................................................

Nama : .........................................................................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

: ..........................................................................................

Nomor HP : ..........................................................................................

Berat Badan : .............kg. Kelas .................................... Putra / Putri

Kab. Magelang, 17 Februari 2023

Atlet

............................................................

Nb: Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 3

FORM B

REKOMENDASI PERGURUAN
NAMA PERGURUAN :...................................................................
ALAMAT SEKRETARIAT : ................................................................................
Mendaftarkan atlet sebagai berikut :
Kategori Usia Dini (SD 2011 ) Kelas Laga & Seni

N BERAT
KLS NAMA ATLET PUTRA NAMA ATLET PUTRI KET
o BADAN
1 1
1 E 34 kg – 36 kg
2 2

1 1
2 F 36 kg – 38 kg
2 2

1 1
3 H 38 kg – 40 kg
2 2

1 1
4 SENI
2 2

Kab. Magelang, 24 Maret 2023

Ketua Perguruan Pelatih / Official

……………………………… ……………………….

Nb : formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM C
POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 4
 REKOMENDASI PERGURUAN
NAMA PERGURUAN :...................................................................
ALAMAT SEKRETARIAT : ................................................................................
Mendaftarkan atlet sebagai berikut : Kategori SMP/MTs ( 2007 ) Kelas Laga & Seni

No KLS BERAT BADAN NAMA ATLET PUTRA NAMA ATLET PUTRI KET
1 1
1 B 33 kg – 36 kg
2 2

1 1
2 C 36 kg – 39 kg
2 2

1 1
3 D 39 kg – 42 kg
2 2

1 1
4 E 42 kg – 45 kg
2 2

1 1
5 F 45 kg – 48 kg
2 2

1 1
6 G 48 kg – 51 kg
2 2

1 1
7 H 51 kg – 54 kg
2 2

1
8 I 54 kg - 57 kg XXXXXXXXXXXXXXX
2

1 1
9 SENI
2 2

Kab. Magelang, 24 Maret 2023

Ketua Perguruan Pelatih / Official

……………………………… ……………………….

FORM D

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 5

 REKOMENDASI PERGURUAN
NAMA PERGURUAN :...................................................................
ALAMAT SEKRETARIAT : ................................................................................
Mendaftarkan atlet sebagai berikut : Kategori Remaja Kelas Laga & Seni

BERAT
No KLS NAMA ATLET PUTRA NAMA ATLET PUTRI KET
BADAN
1 1
1 A 39 kg – 43 kg
2 2

1 1
2 B 43 kg – 47 kg
2 2

1 1
3 C 47 kg – 51 kg
2 2

1 1
4 E 55 kg – 59 kg
2 2

1 1
5 F 59 kg – 63 kg
2 2

1 1
6 H 67 kg – 71 kg
2 2

1 1
7 SENI
2 2

Kab. Magelang, 17 Februari 2023

Ketua Perguruan Pelatih / Official

……………………………… ……………………….
Nb : formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM E

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 6

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

: …………………………………………………………..

Adalah orang tua dari atlet bernama :

Nama : .........................................................................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Asal Perguruan : .........................................................................................

Sekolah : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keikutsertaan anak saya dalam Pertandingan POPDA Pencak
Silat Tahun 2023 adalah atas kemauan dan kesadaran anak saya sendiri serta sepengetahuan dan seijin
saya, sehingga segala kemungkinan yang terjadi atas diri anak saya selama kegiatan ini berlangsung
merupakan tanggung jawab saya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kab. Magelang, 17 Februari 2023

Yang Menyatakan
Atlet / peserta Orang tua / wali

Meterai
10000

[....................................................] [...........................................................]

Nb : formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM F

Kepada Yth.

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 7

Panitia Kejuaraan POPDA Pencak Silat
Tingkat Kabupaten Magelang 2023
Di tempat

SURAT PERNYATAAN PERGURUAN

Salam Olah raga,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Asal Perguruan : .................................................................................

Menyatakan dan Menyetujui semua peraturan dan tata tertib penyelenggaraan POPDA Pencak Silat
Tingkat Kabupaten Magelang tahun 2023, sehingga segala kemungkinan yang terjadi selama kegiatan ini
berlangsung merupakan tanggung jawab saya selaku pimpinan perguruan. Dan apabila ada
atlet/official/suporter kami melanggar peraturan yang sudah disepakati bersama kami bersedia
menanggung kerugian yang ada serta bersedia mengundurkan diri dari pertandingan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kab. Magelang, 17 Februari 2023

Ketua Umum Perguruan

Meterai 10000

[...........................................................]
Nb : formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

CHECK LIST
POPDA PENCAK SILAT TINGKAT KABUPATEN MAGELANG
TAHUN 2023

Cabang Olahraga : PENCAK SILAT

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 8

Nomor Lomba/Karegori : Laga / Seni (coret salah satu)
Sekolah : ………………………………………………………………
Asal Perguruan : .........................................................................................

Nama : .........................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
: ..........................................................................................
Nomor HP : ..........................................................................................
Berat Badan : .............kg. Kelas .................................... Putra / Putri

TIDAK
NO ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA
1 Akte fotocopi legalisir sekolah
2 NISN asli dan fotocopi legalisir
3 Surat Keterangan berphoto dari Kepala
Sekolah

4 Surat Keterangan Sehat dari dokter

5 Surat Pernyataan / Ijin orang tua bermeterai

6 Surat Pernyataan Perguruan bermeterai

7 Rekomendasi Perguruan Anggota IPSI
Kabupaten Magelang ( form B,C,D )

Kab. Magelang, 17 Februari 2023

Pelatih/Official Panpel Cabor Pencak Silat

…………………………………. …………………………………

POPDA PENCAK SILAT 2023 KAB. MAGELANG 9