NAMA :
NIP :
MAPEL :
BULAN :
10
Mengetahui
Guru Piket Siswa Ybs
.................................... ....................................
KELAS :
HARI / TANGGAL :
Mengetahui
Guru Piket Siswa Ybs
.................................... ....................................
elajaran Tidak Hadir
Kegiatan Siswa