LAMPIRAN 1.

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI SD BERSIH SEHAT

INSTRUMEN PENILAIAN
SEKOLAH DASAR BERSIH DAN SEHAT
Nama Sekolah : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................
Provinsi : ......................................................................

A. Sarana dan Prasarana

BO
NO KOMPONEN ITEM YANG DINILAI NILAI SKOR KETERANGAN
BOT
1 Sekolah memiliki Visi, Misi, 3 Visi 1 3,00
dan Tujuan yang relevan Misi 1
dengan SDBS
Tujuan 1
Sasaran 1
Target 1
Sub Total 5
2 Sekolah memiliki 2 RKS/RKAS SDBS 1 2,00
RKS/RKAS yang berkaitan 1
Tercantum Program SDBS (global)
dengan SDBS
Tercantum Program SDBS (rinci) 1

Sub Total 3
3 Bangunan Sekolah 10 10,00
a. Kebersihan Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1

Tempat Ibadah 1
Gudang 1
b. Sirkulasi/Ventilasi Udara Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1

Tempat Ibadah 1

Gudang 1
c. Pencahayaan Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1

Gudang 1
d. Warna/Cat Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1

1
 e. Lantai (tidak licin, Ruang Kelas 1
permukaan rata) Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
f. Standar Luas Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
g. Kualitas Dinding (tidak Ruang Kelas 1
lembab, tidak berlumut, tidak Ruang Guru 1
retak, dan tidak rapuh) Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
Sub Total 63
4 Sarana Kebersihan 1 1,00
sapu, kemoceng/lap, Ruang Kelas 1
pengki/serok Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
Sub Total 6
5 KM/WC/Urinoir 4 KM/WC terpisah antara siswa laki-laki 4,00
1
dan perempuan
rasio KM/WC siswa laki-laki 1:40 1
rasio KM/WC siswa perempuan 1:25 1
tersedia KM guru 1
bersih (tidak berbau) 1
ada air bersih dan mengalir 1
tersedia sabun dan karbol 1
tersedia gayung, kapstop, sikat WC,
1
tempat sampah
tidak ada jentik nyamuk 1
Sub Total 9
6 UKS 4 ada ruang UKS 1 4,00
tempat tidur 1
tersedia timbangan berat badan, alat ukur
tinggi badan, Snellen chart, thermometer, 1
model gigi

tersedia lemari obat, kotak P3K, dan obat-

obatan sederhana (obat luka, oralit, dan 1
parasetamol)

ada westafel/tempat cuci tangan 1

tersedia buku administrasi UKS 1
tempat sampah 1
Sub Total 7

2
7 Kantin 4 lokasi kantin jauh dari tempat 4,00
1
penampungan sampah dan KM/WC
meubelair bersih 1
peralatan kantin bersih, tidak berkarat,
dan disimpan di rak penyimpanan yang 1
tertutup

tersedia tempat sampah tertutup organik,

1
non organik, dan limbah
tersedia tempat cuci tangan dengan air
bersih yang mengalir dilengkapi dengan 1
sabun
makanan yang tidak terbungkus disimpan
dan disajikan di tempat tertutup dan tidak 1
basi
makanan kemasan berlabel
1
BPOM/Dinkes dan tidak kadaluarsa

makanan dan minuman bebas dari

formalin, boraks, dan pewarna kimia 1
berbahaya

makanan dan minuman dikemas

menggunakan kemasan bersih untuk
1
makanan dan tidak menggunakan
styrofom

makanan dan minuman menggunakan

1
bahan tambahan pangan sesuai takaran

petugas kantin berpakaian bersih,

1
bercelemek, bertudung, dan sehat

penjamah (food handler ) makanan selalu

cuci tangan memakai sabun sebelum 1
memungut makanan
Sub Total 12
8 Halaman dan Lingkungan 4 bersih dan rapi 1 4,00
Sekolah ada ruang terbuka 1
ada pohon perindang 1
bebas genangan air 1
ada resapan air hujan 1
memiliki pagar pembatas 1
memiliki keanekaragaman tanaman 1
Sub Total 7
9 Sumber Air dan Sanitasi 4 tersedia air bersih 1 4,00
jamban berbentuk leher angsa 1
tersedia septictank 1
saluran air tertutup dan mengalir lancar 1
tersedia resapan air/biopori 1
Sub Total 5
10 Tempat Sampah 4 tersedia tempat sampah tertutup dan 4,00
terpilah (organik dan non organik) di 1
setiap ruangan

tersedia tempat sampah tertutup dan

terpilah (organik dan non organik) di 1
setiap ruangan
tersedia tempat penampungan sementara
1
sampah
Sub Total 3
TOTAL 40 120 40,00

3
B Budaya Bersih dan Sehat
NO KOMPONEN Bobot ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI KETERANGAN

1 Sosialisasi SD-Bersih 10 Ada sosialisasi SD-Bersih Sehat 1 10,00

Sehat Ada tim SD-Bersih Sehat 1
Ada slogan/poster/selebaran yang
terpampang dan berisi ajakan Bersih 1
Sehat
Ada kampanye hidup Bersih Sehat
(misalnya bahaya merokok, narkoba, dan 1
minuman Keras)
Sub Total 4
2 Kegiatan Warga Sekolah
a. Kepala Sekolah 10 melibatkan orang tua siswa 1 10,00
kemitraan dengan pihak lain yang relevan
(termasuk penjaringan kesehatan 1
kebersihan)
memonitor dan mengevaluasi kegiatan
SD-Bersih Sehat (termasuk pengawasan 1
kantin)
Menjadi model warga sekolah
1

Sub Total 4

b. Tenaga Pendidik 10 melaksanakan program SD-Bersih Sehat 10

(termasuk pemeriksaan kesehatan;tinggi
1
dan berat badan, dan kebersihan
lingkungan secara berkala)
Menjadi model berperilaku hidup bersih
dan sehat 1

mengintegrasikan materi SD- Bersih

Sehat dalam pembelajaran 1

mengajak pembiasaan perilaku hidup

1
bersih dan sehat
Sub Total 4
c. Tenaga Kependidikan 5 Mendukung program SD-Bersih dan 5,00
1
Sehat
melaksanakan program SD-Bersih Sehat
1

menjaga dan mengingatkan peserta didik

untuk menjaga sarana dan prasarana 1
sekolah
mengajak pembiasaan perilaku hidup
1
bersih dan sehat
Sub Total 4
d. Siswa 20 menjaga kebersihan diri (rambut, mulut 20,00
dan gigi, kuku, telinga, tubuh dan 1
pakaian)
memelihara kebersihan kelas (ada
1
petugas piket dan aktif bertugas)

membuang sampah pada tempatnya 1

terlibat dalam pengelolaan sampah (3R) 1
kerja bakti secara berkala 1
ada Duta Bersih dan Sehat yang
melaksanakan kegiatan SD-BERSIH 1
SEHAT
Cuci tangan sebelum dan sesudah makan 1
menjadi teladan teman dalam berperilaku
1
hidup bersih dan sehat
terlibat dalam penghijauan dan
1
pemeliharaan tanaman di sekolah

e Komite Sekolah 5 berperan aktif dalam SD-Bersih dan 5,00

Sehat 1

memfasilitasi program SD-Bersih dan

1
Sehat
Sub Total 2
total 60 60,00
Total A dan B 100 100,00

4
 LAMPIRAN 2.
PETUNJUK PENILAIAN INSTRUMEN SD BERSIH SEHAT

1. Instrumen Penilaian SD BERSIH SEHAT terdiri atas tiga Variabel yaitu Perencanaan/
Landasan Kegiatan, Sarana dan Prasarana, dan Budaya Hidup Bersih.
2. Variabel Perencanaan/ Landasan Kegiatan terdiri atas dua Sub Variabel mencakup 8
(delapan) indikator. Variabel Sarana dan Prasarana terdiri atas delapan Sub Variable
mencakup 112 butir indikator. Variabel Budaya Hidup Bersih terdiri atas 5 Sub Variable
mencakup 27 butir indikator.
3. Pembobotan nilai variable Sarana dan Prasarana sebesar 40%, Pembobotan skor
variable Budaya Hidup Bersih sebesar 60%. Secara rinci pembobotan masing-masing
Sub Variable dan jumlah butir tiap sub Variabel diuraikan pada tabel berikut.
Jumlah Bobot
Nomor Variabel/Sub Variabel
Butir Skor

A. Perencanaan/ Landasan Kegiatan

1. Visi, misi, tujuan yang relevan 5 3
dengan SD BERSIH SEHAT
2. Dokumen RKS/RKAS yang berkait 3 2
dengan SD BERSIH SEHAT
8 5
B. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan Sekolah 63 10
2. Sarana Kebersihan 6 1
3. KM/WC/Urinoire 9 4
4. UKS 7 4
5. Kantin 12 4
6. Halaman 7 4
7. Sumber Air dan Sanitasi 5 4
8. Tempat Sampah 3 4
Jumlah 112 35
B. Budaya Hidup Sehat
1. Sosialisasi 4 10
2. Kegiatan Kepala Sekolah 4 10
3. Kegiatan Tenaga Pendidik 4 10
4. Kegiatan Tenaga Kependidikan 4 5
5. Kegiatan Peserta didik 9 20
6. Kegiatan Komite Sekolah 2 5
Jumlah 27 60
4. Penilaian dilakukan dengan cara observasi langsung dan atau wawancara dengan unsur
terkait di sekolah untuk melihat adanya fakta/indikator SD Bersih Sehat.
5. Nilai yang diberikan untuk setiap indikator adalah 1 (satu) dan 0 (nol). Nilai 1 (satu)
diberikan jika hasil observasi dan wawancara dapat menemukan bukti adanya indikator
SD BERSIH SEHAT. Sedangkan nilai 0 (nol) diberikan jika hasil observasi dan atau
wawancara tidak ditemukan bukti adanya indikator SD Bersih Sehat.

5
6. Jika di dalam indikator terdapat lebih dari satu komponen/butir maka nilai 1 (satu)
diberikan jika komponen yang teramati lebih dari separuh jumlah butir komponen yang
ada.
UKS tersedia lemari obat, kotak p3k,
dan obat-obatan sederhana
1
(obat luka, oralit, dan
parasetamol)
Contoh:
Pada indikator kelengkapan saran UKS ada empat komponen. Jika hanya
ditemukan kurang dari separo (satu atau dua komponen) maka diberi skor 0. Jika
ditemukan lebih dari dua komponen maka diberi skor 1.
7. Skor setiap variable (N1) dihitung dengan rumus sebagai berikut:
jumlah skor tiap sub variabel
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑠𝑢𝑏 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙 (𝑁1) = x Bobot tiap sub variabel
skor tertinggi tiap sub variabel
8. Skor yang dicapai untuk tiap variable dihitung dengan menjumlahkan pencapaian skor
sub variabel. Sedangkan Nilai Akhir (NA) yang dicapai sekolah dihitung dengan
menjumlahkan seluruh skor variabel SD Bersih Sehat.
9. Skor Akhir yang dicapai sekolah dikelompompokkan dalam peringkat dan kategori
sebagai berikut.
Skor: 90,50-100 Peringkat: A dengan kategori Sangat Baik
Skor: 70,50-90,00 Peringkat: B dengan kategori Baik
Skor: 50,50-70,00 Peringkat: C dengan kategori Cukup
Skor: <50 Peringkat: D dengan kategori Kurang
10. Skor akhir tersebut dimasukkan dalam Format Evaluasi.
11. Jika terdapat skor akhir yang sama, peringkat akan ditentukan berdasarkan pencapaian
nilai tertinggi setiap indikator.
12. Berdasarkan peringkat yang sudah diperoleh dari sekolah selanjutnya tim penilai
memberikan analisis terhadap keefektipan pencapaian kegiatan SD Bersih Sehat.
13. Analisis bisa dilakukan dengan cara membandingkan pencampaian variabel yang satu
dengan variable yang lain, menjelaskan faktor hambatan -hambatan dan pendukung,dll.
14. Bedasarkan hasil analisis ( butir 11 )tim penilai memberikan rekomondasi kepada pihak
-pihak terkait sebagai tindak lanjut pengembangan SD Bersih Sehat.
15. Rekomendasi harus dirumuskan secara operasional yaitu:
( 1) menunjukkan siapa sasaran,
(2) apa yang harus dilakukan,
(3) bagaimana cara melakukan, dan
(4) kapan waktu dilakukan.
16. Hasil akhir monev SD Bersih Sehat dirumuskan dalam berita acara pelaksanaan
monev, ditandatangani oleh petugas monev dan disetujui Kepala Sekolah (format berita
acara diuraikan dalam format berita acara Monitoring dan evaluasi)

6
 LAMPIRAN 3.
FORMAT EVALUASI PELAKSANAAN SD BERSIH SEHAT

Ketercapaian Keterangan
NO Variabel/Indikator (Komponen yang
A B C D
kurang)
A. Perencanaan/ Landasan
Kegiatan
1. Visi, misi, tujuan yang relevan
dengan SD BERSIH SEHAT
2. Dokumen RKS/RKAS yang
berkait dengan SD BERSIH
SEHAT
Jumlah
B. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan Sekolah
2. Sarana Kebersihan
3. KM/WC/Urinoire
4. UKS
5. Kantin
6. Halaman
7. Sumber Air dan Sanitasi
8. Tempat Sampah
Jumlah
C. Budaya Hidup Sehat
1. Sosialisasi
2. Kegiatan Kepala Sekolah
3. Kegiatan Tenaga Pendidik
4. Kegiatan Tenaga Kependidikan
5. Kegiatan Peserta didik
6. Kegiatan Komite Sekolah
Jumlah
Analisis :

Kesimpulan:
Contoh: RKAS belum dibuat secara rinci.

Rekomendasi :

Contoh rekomendasi
1. Kepala sekolah segera menjabarkan program - program SD- BERSIH SEHAT
secara rinci, agar bisa dilaksanakan oleh tim

.............., ............... 2013

Petugas Monev

...........................................

7
 LAMPIRAN 4.
FORMAT PELAPORAN SD BERSIH SEHAT

BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

SD BERSIH SEHAT

Pada hari ini .......... tanggal ......... bulan ........ tahun ........ telah dilakukan monitoring dan evaluasi
(Monev) kegiatan SD-BERSIH-SEHAT pada sekolah:

Nama Sekolah : ................................................................

NISS : ................................................................
NISN : ................................................................
Alamat : ................................................................
Jalan : ................................................................
Kelurahan : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kota/Kabupaten : ................................................................
Provinsi : ...................................................................

Pelaksanaan Monev dilakukan oleh:

No Nama/NIP Jabatan Instansi/Lembaga

Hasil Monev dan Rekomendasi:

Hasil:

Rekomendasi:

8
Demikian Berita Acara Monitoring dan Evaluasi ini dibuat bersama untuk digunakan sebagai
pengembangan program SD Bersih Sehat.

........................, ........, .................. 20....

Kepala Sekolah Petugas Monev

(Nama........................................) (Nama........................................)
NIP NIP
Petugas Monev Petugas Monev

(Nama........................................) (Nama........................................)
NIP NIP

9
 LAMPIRAN 5

DIAGRAM PROSEDUR PELAKSANAAN MONEV

SD-BERSIH SEHAT

Menghubungi Sekolah
 Menemui Kepala Sekolah dan Tim
 Menyerahkan Surat Tugas
 Melakukan visitasi/observasi : dokumen,
bangunan, lingkungan, aktifitas guru/Tenaga Mengirimkan
Kegiatan Adminstrasi Menghubungi Dinas Hasil Monev dan
Kependidikan/Siwa/Komite Sekolah
 Menerima Surat Pendidikan kab/Kota kelengkapan
 Mengambil dokumentasi dokumen, sarana
Tugas dari Direktorat  Menyerahkan Surat Tugas administrasi ke
dan prasarana, kegiatan (dalam bentuk soft
 Dokumen SPPD  Meminta Pengesahan Dir. Pembinaan
file.
SD
 Melakukan penilaian, analisis , dan
kesimpulan serta rekomendasi)
 Menempel striker SD-BERSIH SEHAT
 Menyusun laporan

51
52