INSTRUMEN PENILAIAN
SEKOLAH DASAR BERSIH DAN SEHAT
Nama Sekolah : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Kecamatan : Batuputih
Kabupaten/Kota : Timor Tengah Selatan
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Sub Total 3
3 Bangunan Sekolah 10 10,00
a. Kebersihan Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
b. Sirkulasi/Ventilasi Udara Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
c. Pencahayaan Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
d. Warna/Cat Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
e. Lantai (tidak licin, Ruang Kelas 1
permukaan rata) Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
f. Standar Luas Ruang Kelas 1
Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
g. Kualitas Dinding (tidak Ruang Kelas 1
lembab, tidak berlumut, tidak Ruang Guru 1
retak, dan tidak rapuh) Ruang Kepala Sekolah 1
KM/WC/Urinoir 1
UKS 1
Kantin 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
Sub Total 63
4 Sarana Kebersihan 1 1,00
sapu, kemoceng/lap, Ruang Kelas 1
pengki/serok Ruang Guru 1
Ruang Kepala Sekolah 1
Perpustakaan/Laboratorium 1
Tempat Ibadah 1
Gudang 1
Sub Total 6
5 KM/WC/Urinoir 4 KM/WC terpisah antara siswa laki-laki 4,00
1
dan perempuan
rasio KM/WC siswa laki-laki 1:40 1
rasio KM/WC siswa perempuan 1:25 1
tersedia KM guru 1
bersih (tidak berbau) 1
ada air bersih dan mengalir 1
tersedia sabun dan karbol 1
tersedia gayung, kapstop, sikat WC,
1
tempat sampah
tidak ada jentik nyamuk 1
Sub Total 9
6 UKS 4 ada ruang UKS 1 4,00
tempat tidur 1
tersedia timbangan berat badan, alat ukur
tinggi badan, Snellen chart, thermometer, 1
model gigi
Sub Total 4
9
e Komite Sekolah 5 berperan aktif dalam SD-Bersih dan 5,00
Sehat 1
LAMPIRAN 2.
PETUNJUK PENILAIAN INSTRUMEN SEKOLAH
1. Instrumen Penilaian SD BERSIH SEHAT terdiri atas tiga Variabel yaitu Perencanaan/
Landasan Kegiatan, Sarana dan Prasarana, dan Budaya Hidup Bersih.
2. Variabel Perencanaan/ Landasan Kegiatan terdiri atas dua Sub Variabel mencakup 8
(delapan) indikator. Variabel Sarana dan Prasarana terdiri atas delapan Sub Variable
mencakup 112 butir indikator. Variabel Budaya Hidup Bersih terdiri atas 5 Sub Variable
mencakup 27 butir indikator.
3. Pembobotan nilai variable Sarana dan Prasarana sebesar 40%, Pembobotan skor variable
Budaya Hidup Bersih sebesar 60%. Secara rinci pembobotan masing-masing Sub Variable
dan jumlah butir tiap sub Variabel diuraikan pada tabel berikut.
Jumla Bobot
Nomor Variabel/Sub Variabel
h Butir Skor
Ketercapaian Keterangan
NO Variabel/Indikator (Komponen yang
A B C D
kurang)
A. Perencanaan/ Landasan
Kegiatan
1. Visi, misi, tujuan yang relevan
dengan SD BERSIH SEHAT
2. Dokumen RKS/RKAS yang
berkait dengan SD BERSIH
SEHAT
Jumlah
B. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan Sekolah
2. Sarana Kebersihan
3. KM/WC/Urinoire
4. UKS
5. Kantin
6. Halaman
7. Sumber Air dan Sanitasi
8. Tempat Sampah
Jumlah
C. Budaya Hidup Sehat
1. Sosialisasi
2. Kegiatan Kepala Sekolah
3. Kegiatan Tenaga Pendidik
4. Kegiatan Tenaga Kependidikan
5. Kegiatan Peserta didik
6. Kegiatan Komite Sekolah
Jumlah
Analisis :
Kesimpulan:
Contoh: RKAS belum dibuat secara rinci.
Rekomendasi :
Contoh rekomendasi
1. Kepala sekolah segera menjabarkan program - program SD- BERSIH SEHAT
secara rinci, agar bisa dilaksanakan oleh tim
...........................................
LAMPIRAN 4.
FORMAT PELAPORAN SD BERSIH SEHAT
Pada hari ini .......... tanggal ......... bulan ........ tahun ........ telah dilakukan monitoring dan evaluasi
(Monev) kegiatan SD-BERSIH-SEHAT pada sekolah:
Hasil:
Rekomendasi:
Demikian Berita Acara Monitoring dan Evaluasi ini dibuat bersama untuk digunakan sebagai
pengembangan program SD Bersih Sehat.
(Nama........................................) (Nama........................................)
NIP NIP
(Nama........................................) (Nama........................................)
NIP
NIP
LAMPIRAN 5
Menghubungi Sekolah
Menemui Kepala Sekolah dan Tim
Menyerahkan Surat Tugas
Melakukan visitasi/observasi : dokumen, bangunan, lingkungan, aktifitas guru/Tenaga Kependidikan/Siwa/Komite Sekolah
Mengambil dokumentasi dokumen, sarana dan prasarana, kegiatanMengirimkan
(dalam bentuk softMonev
Hasil file. dan kelengkapan administrasi ke Dir. Pemb
Kegiatan Adminstrasi Menghubungi Dinas Pendidikan kab/KotaMelakukan penilaian, analisis , dan kesimpulan serta rekomendasi)
Menerima Surat Tugas dari Direktorat Menyerahkan Surat Tugas Menempel striker SD-BERSIH SEHAT
Dokumen SPPD Meminta Pengesahan SPPD Menyusun laporan