PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /VII.09.07/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAYATUL HAQI,S.Kom
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Status : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Adalah benar-benar warga penduduk Desa Gunungsari yang bertempat tinggal di

alamat tersebut di atas dengan kondisi ekonomi yang tidak mampu. Surat keterangan ini
dikeluarkan untuk di gunakan sebagai Sarat …………………………………...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunung Sari,…………………………..2022
Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom