PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 400/……/VII.09.07/…./2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten
Pesawaran menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………….
NIK : ………………………………………….
Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Alamat : Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau Kab.Pesawaran

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga desa kami, sepanjang pengamatan serta
sepengetahuan kami bahwa Orang tersebut keberadaannya sekarang sedang Bekerja di
(………………………………….).

Demikian Surat Keterangan kami buat dengan sebenarnya agar kepada pihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan maklum serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sari, …………………… 2022

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom