PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/. . . . /VII.09.07/. . . . ./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAYATUL HAQI, S.Kom
Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................
Alamat : Desa Gunung Sari Kec. Way Khilau
Kab. Pesawaran Provinsi Lampung
Benar nama tersebut diatas memiliki sebidang tanah pekarangan yang beralamatkan di Desa Gunung
Sari Kecamatan way Khilau Kabupaten Pesawaran yang masih proses dalam pembuatan sertipikat program
Lintas Sektoral (Lintor) Dinas Kelautan Kabupaten Pesawaran Tahun 2018, dengan batas-batas sebagai
berikut :
 Sebelah Utara Berbatasan dengan ........................................
 Sebelah Selatan Berbatasan Dengan .....................................
 Sebelah Timur Berbatasan Dengan ......................................
 Sebelah Barat Berbatasan Dengan ........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan serta
dipergunakan sebagai mestinya.

Gunung Sari,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom