PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470/461/VII.09.07/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunung sari Kecamatan Way Khilau

menerangkan bahwa

Nama : YESI NOVIATI

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Tempat Tinggal Desa Gunung Sari. Kecamatan Way khilau Kabupaten Pesawaran yang

mempunyai seorang anak yang ke Ke 2 ( Dua )

Diberi nama : HADZKYA ZIA ALMAHYRA

Tempat Tanggal lahir : GUNUNG SARI, 10-10-2021

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di: Gunung Sari

Pada tanggal : 1 November 2021
Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom