KECAMATAN : SEMANU
KABUPATEN : GUNUNGKIDUL
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Candirejo, Kecamatan Semanu, Kabupaten
Gunungkidul menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
Tgl. Lahir/Umur : ....................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Orang tersebutbenar-benar mempunyai usaha
pokok : ..........................................................................................................................................
Usaha sampingan : .....................................................................................................
Di Desa : .....................................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.
………………..